Боинг до сих пор не знает, кто удалил и установил часть, которая сбила самолет Аляски.
Известно следующее: Процедуры и обучение Boeing – как среди сотрудников, так и среди расследователей безопасности – вызывают огромное недоверие и критику со стороны регуляторов. Это было продемонстрировано в первый день двухдневного слушания. NTSB созвал редкое публичное слушание, чтобы изучить почти трагедию на рейсе Alaska Air 5 января, когда дверной пробкой вырвало отверстие в боку самолета – и в уже пострадавшей репутации Boeing.
Дверная пробка была удалена на заводе Boeing в Рентоне, Вашингтон, в сентябре прошлого года, чтобы устранить проблемы с некоторыми заклепками. Но, по-видимому, не было создано необходимой документации для временного удаления дверной пробки. Поэтому, когда работники временно заменили дверную пробку, другие работники не знали, что болты нужно reinstall, сказала Элизабет Лунд, старший вице-президент по качеству в Boeing Commercial Airplanes.
Но под давлением со стороны NTSB Лунд признала, что неясно, кто и когда установил эту дверную пробку. Это беспокоило членов NTSB.
"Мы не знаем, и они тоже не знают, и это проблема", - сказала председатель NTSB Дженнифер Хоменди репортерам во время перерыва в слушании.
Чтобы избежать подобных проблем в будущем, Boeing рассматривает возможность установки предупредительного света в кабине, который предупредит пилотов, если дверная пробка даже немного сдвинется - задолго до того, как она сможет вырваться подобно тому, что произошло на рейсе Alaska Air.
У всех выходных дверей 737 есть такой индикаторный свет в кабине, если одна из дверей самолета вышла из заблокированного положения. Но поскольку дверные пробки не предназначены для открывания и закрывания, кроме как в рамках технического обслуживания, такая функция на них не предусмотрена. Однако это изменение, скорее всего, займет около года для внедрения и будет доступно для установки на существующие самолеты с дверными пробками.
Между тем, Boeing раскрыл более простой способ убедиться, что на заводе не удаляются и не reinstall дверные пробки без необходимых болтов: компания вешает ламинированную сине-желтую бирку на все дверные пробки при их прибытии на завод с большими буквами "Не открывать" и более мелким шрифтом "без контакта с отделом контроля качества".
Сотрудники выражают обеспокоенность
Свидетельства сотрудников Boeing, представленные на слушаниях в NLRB, показали, что сотрудники сомневались в обучении, которое они получают для инициатив, подобных reinstall дверных пробок и других изменений на самолетах. Они также жаловались на неуклонное давление на скорость, на то, что самолеты, попадающие на конвейер, полны дефектов, и на то, что сотрудники поставщиков на заводах Boeing обращаются как с "тараканов".
В целом, свидетельства рисуют картину компании в хаосе с недостаточным обучением и периодической неясностью в том, кто за что отвечает. Все слушания до сих пор рисуют картину компании, которая еще не оправилась от серии нарушений безопасности, которые потрясли всех, от регуляторов до обычных пассажиров, настолько серьезные, что компания согласилась признать себя виновной в обмане Федерального управления гражданской авиации. Boeing может столкнуться с дальнейшими уголовными обвинениями, связанными с инцидентом Alaska Air. В рамках своего соглашения о признании вины она будет обязана работать под надзором федерального монитора в течение нескольких лет.
Исполнительные директора и представители Spirit AeroSystems изо всех сил пытались убедить NTSB, что они внесли изменения в свою деятельность, которые предотвратят подобную почти трагедию в будущем.
"Мы считаем, что это не будет повторяющейся тенденцией", - сказала Лунд. Она указала на улучшенные показатели и увеличение обучения и проверок, которые имели место с 5 января аварии, и пообещала, что изменения в Boeing постоянны.
"Эти вещи не будут убраны", - сказала она.
Но она и другие исполнительные директора Boeing столкнулись с жесткими вопросами и критикой со стороны членов совета.
"Я просто хочу предостеречь здесь. Это не кампания по связям с общественностью для Boeing", - сказала Хоменди в одном из моментов слушания, осуждая компанию за сосредоточение внимания на том, что произошло после аварии, а не на проблемах, которые позволили ей произойти.
"Вы можете говорить обо всем, что происходит сегодня, будет достаточно времени для этого", - сказала она. "Это расследование о том, что произошло 5 января. Понятно?"
В рамках публичного слушания NTSB опубликовал 70 документов, насчитывающих почти 4000 страниц, полных тревожных заявлений сотрудников Boeing и других экспертов, в том числе из Федерального управления гражданской авиации, о проблемах в Boeing.
Работники, многие из которых не были идентифицированы в транскриптах, выпущенных NTSB, говорили о том, что их заставляют делать больше работы, чем они могут сделать без ошибок, о проблемах самолета за самолетом, движущихся по конвейерным линиям Boeing, с большим количеством из них, регулярно нуждающихся в переделке.
"Мы заменяли двери так, как меняем нижнее белье", - сказал один работник расследователям NTSB.
"Самолеты приходят с проблемами каждый день. Каждый день", - добавил второй работник.
Бывший чиновник FAA сказал расследователям, что винит проблемы на Boeing за переход на модель "бережливого производства" для сокращения затрат и сокращения проверок в рамках этого процесса.
"Несколько бывших менеджеров Toyota были приглашены, чтобы построить самолеты так же, как Toyota строит автомобили", - сказал Джеймс Феникс, бывший менеджер офиса FAA, который надзирал за Boeing. Он сказал, что когда FAA потребовало, чтобы Boeing восстановил проверки, "они выполнили все это, но медленно, очень медленно".
Феникс сказал NTSB, что потребовалось две фатальные аварии 737 Max в 2018 и 2019 годах, чтобы Boeing согласился на требования FAA восстановить проверки, которые они больше не проводили.
"Изменения не происходили до аварий с Max 9, которые выявили много проблем. Чтобы заставить Boeing измениться, нужны серьезные рычаги, а когда Boeing меняется, это происходит медленно, и им потребовалось много времени, чтобы понять, что их система качества нуждается в улучшении."
Лунд защищала использование Boeing lean-производства, заявляя, что оно не противоречит цели создания более безопасных и качественных aircraft.
"Мы действительно верим, что лучший способ улучшить 'lean' - это улучшить качество", - сказала она.
Хотя Лунд заявила, что Boeing привержена дальнейшим улучшениям, Хоменди заявила, что у компании было достаточно доказательств проблем с качеством, и она не предприняла достаточных шагов для улучшения своих практик до инцидента с Alaska Air.
"Куда мы движемся в будущем? Чтобы не оказаться в подобной ситуации... (где дальнейшие изменения происходят) в результате реакции на ужасную трагедию", - сказала она.
Корреспонденты CNN Оуэн Далхkamp, Дания Гейнор, Целина Тебор, Никки Браун, Рамиша Марouf и Саманта Делуа внесли вклад в этот отчет.
Отсутствие необходимой документации для временного удаления дверных заглушек на заводе Boeing подняло вопросы о процедурах и организации компании, которую некоторые сотрудники описали как хаотичную. Эта бизнес-практика, а также давление на скорость и отношение поставщиков к сотрудникам способствовали восприятию Boeing как компании в беспорядке, что привело к серьезным промахам в области безопасности, из-за которых компания согласилась признать себя виновной в мошенничестве перед Федеральным управлением гражданской авиации.
