Opinião: A lição de história de vida e morte que os médicos não estão a aprender

Pode parecer impensável, portanto, que um médico, guiado por este juramento, ponha conscientemente em risco a vida de uma pessoa. Mas a história já provou que isso pode acontecer - e em grande escala.

Na Alemanha nazi, muitos médicos que apoiavam a ideologia nazi realizaram experiências médicas perigosas e torturantes em prisioneiros de campos de concentração. Drogas e tratamentos médicos eram testados neles antes de serem usados em militares. Foram efectuadas experiências de esterilização para identificar a forma mais eficaz de controlar a população de judeus, ciganos e outros grupos. E, mais famoso, o Dr. Josef Mengele levou a cabo experiências cruéis com gémeos.

O Dr. Josef Mengele realizou experiências médicas desumanas, por vezes mortais, em prisioneiros de campos de concentração.

O Dr. Robert Klitzman, cofundador do Centro de Bioética da Universidade de Columbia, afirma que, para compreender a dissonância cognitiva necessária para que um médico actue com tal malícia, temos de reconhecer que as pessoas têm tendência para racionalizar os seus comportamentos. Recentemente, falou com a CNN Opinion sobre um apelo crescente entre os médicos e as instituições médicas de todo o mundo para que aprendam com a história e não a repitam.

De facto, como escreveu o médico reformado Raul Artal, que nasceu num campo de concentração, num artigo de 2016 publicado pela Associação das Faculdades de Medicina Americanas (AAMC): "Os médicos nazis reivindicaram uma posição moral elevada ao transformarem o Juramento de Hipócrates de uma relação médico-paciente para uma relação Estado-Völkskorper - ou corpo da nação. Justificaram a esterilização ou eliminação de 'vidas que não valiam a pena ser vividas' como uma medida preventiva misericordiosa, acabando simultaneamente com o sofrimento dos geneticamente inferiores e impedindo a transmissão dos seus traços nocivos presumivelmente hereditários."

Após a Segunda Guerra Mundial, cerca de duas dúzias de médicos, cientistas e funcionários da saúde pública encontravam-se entre os líderes nazis que foram julgados pelo seu papel no holocausto nos Julgamentos de Nuremberga. Isto representou um momento de ajuste de contas para a comunidade médica mundial. Como é que se poderia evitar que os crimes médicos contra a humanidade voltassem a acontecer? A resposta, decidiu o tribunal, era criar 10 directivas para a investigação em seres humanos: o Código de Nuremberga.

Ainda hoje nos baseamos neste código e criámos regulamentos adicionais e organismos de ética para analisar as condições da investigação médica. No entanto, os especialistas alertam para o facto de não podermos ser complacentes.

"A história da medicina durante o nazismo e o Holocausto pode servir de apoio a esta reflexão crítica em todas as fases do ciclo de vida profissional. Pode ajudar-nos a reconhecer padrões a evitar ou a aspirar, e assim apoiar-nos no desenvolvimento das nossas próprias histórias de cuidados de saúde eticamente responsáveis", escreveram as médicas Hedy Wald e Sabine Hildebrandt num editorial publicado pela AAMC em 2022.

A Comissão Lancet sobre Medicina, Nazismo e Holocausto argumentou, num extenso relatório, que "os valores fundamentais e a ética dos cuidados de saúde são frágeis e precisam de ser protegidos". A comissão apelou a que a educação em matéria de cuidados de saúde incluísse um enquadramento informado sobre a história "para realçar as oportunidades e responsabilidades únicas dos profissionais de saúde na eliminação do antissemitismo e do racismo e na proteção das populações vulneráveis contra a estigmatização e a discriminação".

Para Klitzman, estes são apelos à ação muito necessários. "O Holocausto] recorda-nos a fragilidade dos nossos padrões éticos e morais", afirma, referindo que uma forma importante de mantermos os nossos valores sob controlo é examinar a história - estudar o Holocausto e outros casos de falha moral na medicina - e os profissionais de saúde estarem atentos à verificação dos seus próprios preconceitos.

Aprender com o passado não é uma ideia radical. Mas, como muitos especialistas nos estão a lembrar, se for feito com seriedade, pode ter um efeito radical no futuro.

A entrevista que se segue foi editada por razões de extensão e clareza.

CNN: Porque é que acha que é importante examinar as atrocidades cometidas pelos profissionais de saúde durante o Holocausto?

Robert Klitzman: A análise destas questões é importante por várias razões. Parafraseando o filósofo George Santayana: Aqueles que não aprendem com a história estão destinados a repeti-la.

Um dos principais problemas é que os médicos da era nazi, que foram treinados para seguir o Juramento de Hipócrates e para respeitar elevados padrões morais, abandonaram esses princípios sob pressões políticas e sociais. A razão pela qual isso é importante é que nos recorda quão frágeis podem ser os nossos padrões éticos e morais. E, infelizmente, houve alturas - e ainda há - em que os médicos não seguiram os padrões éticos e morais que deviam.

Por exemplo, ainda existe racismo nos cuidados de saúde. Se olharmos para os resultados durante a pandemia de Covid-19, as pessoas de cor corriam maior risco de morrer de Covid. As provas sugerem que isso não se deve a algo biológico, mas sim ao acesso aos cuidados de saúde e, em alguns casos, ao tratamento que receberam.

Portanto, sabemos que os preconceitos, o racismo, o antissemitismo, etc., podem infiltrar-se nos cuidados de saúde. Temos visto exemplos repetidos disso desde o Holocausto. Os médicos precisam de estar conscientes dessa história para poderem evitar repeti-la.

CNN: Como é que podemos usar essa história para informar os nossos princípios bioéticos modernos?

Klitzman: O que os nazis fizeram tornou-nos mais conscientes da importância dos princípios bioéticos e levou ao desenvolvimento de melhores directrizes para tentar garantir que os médicos seguem as directrizes éticas que devem seguir.

O juramento de Hipócrates que os médicos fazem não abrange a ética da investigação. Não aborda as relações risco-benefício para os participantes na investigação - a avaliação dos potenciais riscos e dos potenciais benefícios para o participante. Não aborda o consentimento informado - a ideia de que os participantes consentem em fazer parte do estudo, com informação completa sobre o que isso significa para eles. Não aborda a equidade - a ideia de que não se pretende sobrecarregar ou beneficiar desproporcionadamente nenhum grupo específico através da investigação.

Após as horríveis experiências nazis, tornou-se evidente que a experimentação médica levada a cabo pelos nazis necessitava de uma resposta, pelo que, durante os Tribunais de Nuremberga, foi desenvolvido um conjunto de orientações para a investigação médica. Assim, os acontecimentos do Holocausto já informaram a nossa bioética, mas é importante continuar a examinar esta história, uma vez que o mundo evolui e os nossos princípios éticos médicos têm de evoluir com ele.

CNN: A Comissão Lancet, entre outras instituições, manifestou a sua preocupação pelo facto de os currículos médicos não ensinarem suficientemente o nazismo, o Holocausto e as falhas éticas ao longo da história da medicina. Na sua opinião, qual é a forma mais adequada de o ensino da medicina incutir nos médicos a necessidade de serem vigilantes do ponto de vista ético como parte indissociável da prática da medicina?

Klitzman: Penso que o currículo de muitas escolas de medicina beneficiaria se fornecesse mais informação sobre o Holocausto e as experiências nazis, bem como sobre outras violações da ética da investigação que ocorreram. Esta maior consciencialização poderia mudar a forma como os estudantes de medicina apreciam a ética médica, porque os princípios bioéticos podem parecer muito simples, incontroversos e fáceis de seguir e, por conseguinte, fáceis de ignorar como não exigindo uma atenção especial.

No entanto, os nazis e o Holocausto ilustram de forma vívida e dramática a forma como os médicos se podem desviar dos padrões éticos e justificar para si próprios falhas éticas flagrantes - como os médicos se podem tornar "cegos" quando enfrentam pressões e objectivos contraditórios.

CNN: Gostaria de falar sobre o Juramento de Hipócrates. Recitá-lo pode parecer uma parte cerimonial do ato de se tornar médico, mas a mensagem que transmite está subjacente à missão fundamental de um médico. Pode explicar-me o que diz o Juramento de Hipócrates e porque é que é tão importante no contexto da bioética?

Klitzman: O Juramento de Hipócrates é uma declaração que enfatiza o facto de a prática da medicina ser um empreendimento moral.

A medicina envolve pessoas que colocam os seus corpos e informações privadas nas suas mãos como médico. Se alguém disser: "Tive quatro abortos espontâneos", "Sou toxicodependente" ou "Sou homossexual", está a confiar que o seu corpo e a sua privacidade estão seguros. Há um contrato social implícito. E, por isso, a sociedade decidiu não regular excessivamente os médicos com leis. Em vez disso, os médicos têm uma grande margem de manobra. E, em troca, os médicos comprometem-se a seguir um padrão moral muito elevado. No Ocidente, algumas partes desse padrão estão articuladas no Juramento de Hipócrates.

CNN: A ideia de eugenia foi fundamental para as experiências médicas levadas a cabo pelo Dr. Mengele e outros profissionais de saúde durante o Holocausto. Pode explicar-nos o que é a eugenia e como se tornou um instrumento do Holocausto?

Klitzman: A eugenia é a noção de que é possível melhorar os genes dos indivíduos ou da sociedade. Está muito ligada ao racismo e ao preconceito.

A ideia de Hitler era "melhorar" os genes do povo alemão, o que significava que se alguém fosse deficiente, homossexual, judeu, etc., ele queria livrar-se dele. Devo deixar bem claro que a eugenia é completamente distorcida e não se baseia em nada científico; no caso dos nazis, foi usada como uma arma contra qualquer pessoa que o regime de Hitler considerasse "inferior".

A eugenia não deve ser confundida com saúde pública; uma coisa é querer melhorar a saúde de um país. Mas isso é muito diferente de dizer: "Vamos melhorar os genes do país livrando-nos de certas pessoas".

CNN: Estamos a viver numa época em que tecnologias como a CRISPR, que permite a edição do ADN, podem tornar a engenharia genética uma prática viável - essencialmente permitindo-nos ajustar os genes dos embriões. Uma das principais preocupações dos especialistas é que a aplicação desta tecnologia possa, mais uma vez, conduzir a práticas eugénicas. De facto, em 2018, nasceram gémeos que tinham sido geneticamente modificados enquanto embriões, o que alguns bioeticistas consideraram "eticamente problemático". O que é que acha que deve acontecer para evitar que novas tecnologias como esta sejam utilizadas de forma não ética?

Klitzman: Há várias formas de a edição genética poder conduzir à eugenia, com pais que podem pagar para criar filhos com as características mais desejáveis socialmente. Mas também há cenários mais complicados que podem surgir.

Vejamos o exemplo da utilização da tecnologia de edição de genes para remover de um embrião genes associados a várias doenças - seja cancro ou Alzheimer. À primeira vista, isto pode parecer uma coisa boa. Mas, de facto, levanta uma série de preocupações porque as pessoas ricas poderiam pagar para remover esses genes, enquanto as pessoas pobres provavelmente não poderiam. Isto poderia levar a mais disparidades na sociedade; certas doenças, que agora infelizmente afectam muitas pessoas, sejam elas ricas ou pobres, poderiam tornar-se cada vez mais doenças dos pobres. E, claro, isso é um problema porque, nessa altura, haveria provavelmente menos recursos para as pessoas com essas doenças, menos dinheiro dedicado à investigação, etc.

Um dos princípios bioéticos, como já referi, é evitar sobrecarregar ou beneficiar injustamente um grupo ou outro. A eugenia ameaça esse princípio bioético da justiça social. Por isso, temos de ser muito cuidadosos.

CNN: O Holocausto é o exemplo mais notório de experiências médicas e, talvez para os americanos, seja fácil assumir que o que aconteceu na Alemanha nazi nunca poderia acontecer nos EUA. Mas os EUA também se envolveram em experiências médicas pouco éticas. Um dos casos mais conhecidos foi o estudo Tuskegee. Pode falar-me desse estudo e da forma como a falta de consentimento informado criou condições experimentais pouco éticas?

Klitzman: O estudo Tuskegee foi um dos exemplos mais flagrantes de experimentação médica, com um consentimento informado grosseiramente inadequado. Antes da Segunda Guerra Mundial, o Instituto Tuskegee e o Serviço de Saúde Pública dos EUA queriam compreender a evolução natural de uma infeção por sífilis. Assim, os investigadores decidiram seguir um grupo de meeiros negros pobres no Sul, muitos dos quais eram semi-alfabetizados, e decidiram ver como a sífilis não tratada afectava os seus corpos ao longo do tempo.

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Um dos problemas do estudo foi que, depois da Segunda Guerra Mundial, quando se descobriu que a penicilina era a cura definitiva para a sífilis, os investigadores decidiram não oferecer penicilina aos sujeitos do estudo, porque isso teria inevitavelmente acabado com a experiência. Decidiram que o valor da experiência valia o sofrimento e o risco para os sujeitos.

O estudo Tuskegee prolongou-se durante décadas até aos anos 70, altura em que uma história sobre o mesmo foi publicada na imprensa e levou um painel consultivo a rever o estudo. Isto mostra-nos que, mesmo depois do Holocausto, aqui nos EUA ainda havia casos de investigação médica sem ética.

Em resultado do estudo de Tuskegee, foi aprovado em 1974 o National Research Act, que foi fundamental para estabelecer a ética da investigação moderna, tal como a conhecemos atualmente. Desde então, também desenvolvemos comités de ética em investigação ou Conselhos de Revisão Institucional (IRBs), para ajudar a garantir que a investigação é realizada de forma ética.

Mas mesmo com estas normas éticas de investigação formalizadas, é muitas vezes uma luta para garantir que as directrizes são seguidas.

CNN: A confiança na ciência e nos cientistas está em declínio, e vimos essa desconfiança levar a tendências perigosas de hesitação em relação às vacinas e de retrocesso nas orientações de saúde pública. Por exemplo, quando as vacinas contra a Covid-19 foram inicialmente disponibilizadas, a desconfiança dos profissionais de saúde entre os negros americanos em Tuskegee, Alabama, o local onde o estudo Tuskegee foi realizado, provavelmente contribuiu para o facto de menos de 6% das doses de vacina terem sido inicialmente destinadas aos negros americanos, enquanto mais de 60% foram destinadas aos brancos americanos. Então, como é que abordamos esta falta de confiança, reconhecendo ao mesmo tempo que é válida e que está impregnada de história?

Klitzman: Quando se trata de combater a desconfiança no sistema de saúde pública, temos de perguntar: qual é a mensagem? Quem a está a transmitir a quem? E como está a ser transmitida?

Se tivermos médicos brancos a dizer a toda a gente: "Tens de fazer isto, tens de fazer aquilo", e as pessoas que não confiam no sistema não têm muita escolha, isso é problemático.

A confiança é facilmente quebrada e, uma vez quebrada, é difícil de restabelecer, mas o facto de a mensagem vir de pessoas que compreendem essa desconfiança e que estão dispostas a ouvir as preocupações das pessoas é importante. E, claro, o primeiro passo é reconhecer o facto de que foram feitas coisas más no passado que, compreensivelmente, levaram à desconfiança.

Opinião: A lição de história de vida e morte que os médicos não estão a aprender