Boeing non sa ancora chi ha rimosso e reinstallato la parte che ha fatto saltare un jet Alaska Airlines.
Nota di servizio: Le procedure e la formazione di Boeing - da parte dei dipendenti e degli investigatori della sicurezza - hanno suscitato enormi dubbi e critiche da parte dei regolamentatori. Questo è stato evidente durante il primo giorno di un'udienza di due giorni. L'NTSB ha chiamato un'udienza pubblica insolita per esaminare il quasi-disastro del volo Alaska Air del 5 gennaio, in cui un tappo della porta si è staccato, lasciando un buco enorme nel lato dell'aereo - e nell'ormai malconcia reputazione di Boeing.
Il tappo della porta è stato rimosso lo scorso settembre nella fabbrica Boeing di Renton, Washington, per riparare problemi con alcuni rivetti. Tuttavia, sembra che la documentazione necessaria per la rimozione temporanea del tappo della porta non sia mai stata creata. Pertanto, quando i lavoratori hanno sostituito temporaneamente il tappo della porta, altri lavoratori non sapevano che i bulloni dovevano essere reinstallati, ha detto Elizabeth Lund, vicepresidente senior della qualità per Boeing Commercial Airplanes.
Ma sotto interrogatorio da parte dell'NTSB, Lund ha ammesso che non è chiaro chi e quando è stato installato il tappo della porta. Questa mancanza di informazioni ha preoccupato i membri dell'NTSB.
"Non lo sappiamo e non lo sanno nemmeno loro, e questo è un problema", ha detto la presidente dell'NTSB Jennifer Homendy ai giornalisti durante una pausa nell'udienza.
Per evitare il problema in futuro, Boeing sta considerando l'aggiunta di una luce di avvertimento in cabina che avvertirebbe i piloti se il tappo della porta si muovesse anche solo leggermente - molto prima che possa staccarsi come è successo nel incidente del volo Alaska Air.
Tutti i 737 hanno un indicatore di luce nella cabina di pilotaggio se una delle porte dell'aereo si sposta dalla posizione di blocco. Tuttavia, poiché i tappi delle porte non devono essere aperti e chiusi se non come parte della manutenzione, la stessa caratteristica non è inclusa su di loro. Tuttavia, questo cambiamento richiederà circa un anno per essere implementato e dovrebbe essere disponibile per il retrofit sugli aerei esistenti che hanno tappi delle porte.
Nel frattempo, Boeing ha rivelato di avere una soluzione molto più low-tech per garantire che gli aerei in fabbrica non abbiano i tappi delle porte rimossi e reinstallati senza i bulloni necessari: la società appende un'etichetta laminata blu e gialla su tutti i tappi delle porte quando arrivano in fabbrica con caratteri relativamente grandi che dicono "Non aprire" e in caratteri più piccoli "senza contattare l'assicurazione della qualità".
I dipendenti esprimono preoccupazioni
La testimonianza dei dipendenti Boeing agli organismi di regolamentazione NLRB rilasciata come parte delle udienze di martedì ha mostrato che i dipendenti hanno messo in discussione la formazione che devono fare per iniziative come la reinstallazione dei tappi delle porte e l'esecuzione di altre modifiche sugli aerei. Hanno anche lamentato la pressione incessante per la velocità, gli aerei che escono dalla catena di montaggio pieni di difetti e i dipendenti dei fornitori nelle fabbriche Boeing trattati come "scarafaggi".
Nel complesso, la testimonianza ha descritto un'azienda nel caos con una formazione scarsa e occasionali confusioni su chi fa cosa. Nel complesso, le udienze finora dipingono un'immagine di un'azienda che non si è ancora ripresa da una serie di errori di sicurezza che hanno turbato tutti, dai regolamentatori ai passeggeri comuni, errori gravi che hanno portato l'azienda a accordarsi per riconoscere la propria colpevolezza nei confronti dell'FAA. Boeing rischia ulteriori accuse penali legate all'incidente Alaska Air. Con la sua dichiarazione di colpevolezza annunciata, sarà obbligata a operare sotto la supervisione federale per anni.
Gli esecutivi di Boeing e quelli di Spirit AeroSystems hanno fatto del loro meglio per assicurare l'NTSB che hanno apportato modifiche alle loro operazioni che impediscano che si verifichi un altro quasi-disastro.
"Pensiamo che questo non sarà un trend ricorrente", ha detto Lund. Ha indicato metriche migliorate e formazione e ispezioni aumentate che si sono verificate dal 5 gennaio e ha promesso che i cambiamenti in Boeing sono permanenti.
"Queste cose non scompariranno", ha detto.
Ma lei e altri esecutivi di Boeing hanno affrontato domande e critiche da parte dei membri del consiglio.
"Voglio solo un avvertimento qui. Questo non è una campagna pubblicitaria per Boeing", ha detto Homendy in un momento dell'udienza, rimproverando l'azienda per aver concentrato troppo su ciò che è successo dopo l'incidente e non abbastanza sui problemi che hanno permesso che l'incidente si verificasse.
"Potete parlare di dove siete oggi, ci sarà tempo a sufficienza per quello", ha detto. "Questa è un'indagine su ciò che è successo il 5 gennaio. Capito?"
Come parte dell'udienza pubblica, l'NTSB ha rilasciato 70 documenti per quasi 4.000 pagine, pieni di dichiarazioni preoccupanti da parte di lavoratori Boeing e altri esperti, compresi quelli dell'FAA, sui problemi di Boeing.
I lavoratori, molti dei quali non sono stati identificati nei trascrizioni rilasciate dall'NTSB, hanno parlato di essere spinti a fare più lavoro di quanto potessero fare senza commettere errori, di problemi su aereo dopo aereo che si muovono lungo le catene di montaggio Boeing, con una grande parte di essi che devono essere costantemente risistemati.
"I lavoratori si trovano in acque inesplorate, dove... stiamo sostituendo le porte come se stessimo sostituendo le mutande", ha detto un lavoratore agli investigatori dell'NTSB.
"I aerei arrivano ogni giorno in condizioni pessime. Ogni giorno", ha aggiunto un secondo lavoratore.
Un ex funzionario dell'FAA ha detto agli investigatori che attribuiva i problemi al modello di produzione "snello" di Boeing per cercare di tagliare i costi e che aveva tagliato le ispezioni come parte di quel processo.
"Un paio di ex-manager Toyota sono stati portati per costruire aerei come si costruiscono le auto Toyota", ha detto James Phoenix, un ex-manager dell'ufficio dell'FAA che supervisionava Boeing. Ha detto che quando l'FAA ha richiesto a Boeing di ripristinare le ispezioni, "hanno obbedito a tutto, ma lentamente, molto lentamente".
Phoenix ha detto all'NTSB che ci sono voluti due incidenti mortali del 737 Max nel 2018 e 2019 perché Boeing cedesse alle richieste dell'FAA di ripristinare le ispezioni che aveva smesso di fare.
"Quella situazione non cambiò fino agli incidenti del Max 9, che portarono alla luce molti problemi. Per far cambiare Boeing ci vuole molta pressione, e quando Boeing cambia, lo fa molto lentamente. Ci è voluto molto tempo perché capissero che il loro sistema di qualità aveva bisogno di miglioramenti."
Lund difese l'uso da parte di Boeing della produzione snella, affermando che non è in contrasto con l'obiettivo di aerei più sicuri e di migliore qualità.
"Crediamo che il modo numero uno per migliorare la 'produzione snella' sia quello di migliorare la qualità", disse.
Mentre Lund disse che Boeing è impegnata a fare ulteriori miglioramenti, Homendy disse che la società aveva già molte prove di problemi di qualità e non aveva fatto abbastanza per migliorare le sue pratiche fino all'incidente dell'Alaska Air.
"Dove stiamo andando in futuro? Per non ritrovarci in una situazione simile... (dove i cambiamenti vengono da) una reazione a una tragedia terribile", disse.
CNN's Owen Dahlkamp, Danya Gainor, Celina Tebor, Nicki Brown, Ramishah Maruf e Samantha Delouya hanno contribuito a questo report.
La mancanza di documentazione necessaria per il rimozione temporanea del tappo della porta nella fabbrica di Boeing ha sollevato domande sulle procedure e l'organizzazione dell'azienda, che alcuni dipendenti hanno descritto come caotica. Questa pratica aziendale, insieme alla pressione per la velocità e al trattamento dei dipendenti da parte dei fornitori, ha contribuito all'immagine di Boeing come un'azienda in disordine, portando a lapsus di sicurezza sufficientemente gravi per far sì che l'azienda si dichiarasse colpevole di aver ingannato l'Amministrazione federale dell'aviazione.
