Boeing ne sait toujours pas qui a retiré et réinstallé la pièce qui a fait sauter un jet d'Alaska Airlines.
Ce qui est connu : Les procédures et la formation de Boeing – par les employés et par les enquêteurs en sécurité – ont suscité un scepticisme et des critiques immenses de la part des régulateurs. Cela a été clairement démontré lors de la première journée d'une audition de deux jours. Le NTSB a organisé une rare audition publique pour examiner l'accident évité de justesse sur le vol Alaska Air du 5 janvier, lors duquel un bouchon de porte a été éjecté, laissant un trou béant dans le côté de l'avion - et dans la réputation déjà écornée de Boeing.
Le bouchon de porte a été retiré à l'usine Boeing de Renton, dans l'État de Washington, en septembre dernier pour que des problèmes avec certains rivets puissent être réparés. Mais il semble que la paperasse nécessaire pour ce retrait temporaire de bouchon de porte n'ait jamais été créée. Ainsi, lorsque les travailleurs ont remplacé le bouchon de porte temporairement, d'autres travailleurs ignoraient que les boulons devaient être réinstallés, a déclaré Elizabeth Lund, vice-présidente senior de la qualité pour Boeing Commercial Airplanes.
Mais sous l'interrogatoire du NTSB, Lund a admis qu'il n'est pas clair qui et quand ce bouchon de porte a été mis en place. Cela a préoccupé les membres du NTSB.
"Nous ne savons pas et ils ne savent pas non plus, et c'est un problème", a déclaré la présidente du NTSB, Jennifer Homendy, aux reporters pendant une pause dans l'audition.
Pour éviter le problème à l'avenir, Boeing étudie l'ajout d'un feu de signalisation dans le cockpit qui alerterait les pilotes si le bouchon de porte bougeait même un peu - bien avant qu'il ne puisse être éjecté dans le genre d'accident qui s'est produit sur le vol Alaska Air.
Toutes les portes de sortie des 737 ont un tel indicateur de lumière dans le poste de pilotage si l'une des portes de l'avion sort de la position verrouillée. Mais comme les bouchons de porte ne sont pas censés être ouverts et fermés sauf dans le cadre de l'entretien, la même fonction n'est pas incluse sur eux. Mais ce changement prendra probablement environ un an à mettre en œuvre et devrait être disponible pour être rétroinstallé sur les avions existants qui ont des bouchons de porte.
Entre-temps, Boeing a révélé qu'il avait une solution beaucoup plus low-tech pour s'assurer que les avions à l'usine n'ont pas de bouchons de porte retirés et réinstallés sans les boulons nécessaires : la société accroche une étiquette bleue et jaune laminée sur tous les bouchons de porte lorsqu'ils arrivent à l'usine avec une lettre relativement grande qui dit "Ne pas ouvrir". Et en plus petit, il est écrit "sans contacter l'assurance qualité".
Les employés font part de leurs préoccupations
Les témoignages des employés de Boeing aux régulateurs de la NLRB, publiés dans le cadre des auditions de mardi, ont montré que les employés ont remis en question la formation qu'ils ont reçue pour des initiatives comme la réinstallation des bouchons de porte et d'autres modifications sur les avions. Ils se sont également plaints d'une pression incessante pour aller vite, des avions qui arrivent sur la chaîne de montage avec de nombreux défauts et des employés des fournisseurs à Boeing traités comme des "cafards".
Dans l'ensemble, les témoignages ont décrit une société en chaos avec une formation maigre et une confusion occasionnelle sur qui faisait quoi. Dans l'ensemble, les auditions jusqu'à présent peignent un tableau d'une société qui n'a pas encore récupéré d'une série de lapsus sécurité qui ont ébranlé tout le monde, des régulateurs aux passagers ordinaires, des lapsus suffisamment graves pour que la société ait accepté de plaider coupable à des chefs d'accusation de fraude envers l'Administration fédérale de l'aviation. Boeing fait face à la possibilité de poursuites pénales supplémentaires liées à l'incident Alaska Air. Dans le cadre de sa plaidoirie coupable annoncée, elle sera tenue de fonctionner sous la surveillance fédérale pendant plusieurs années.
Les dirigeants de Boeing et ceux de Spirit AeroSystems ont fait de leur mieux pour assurer le NTSB qu'ils ont apporté des changements dans leurs opérations qui empêcheront qu'un autre accident évité de justesse ne se produise.
"Nous pensons que cela ne sera pas une tendance récurrente", a déclaré Lund. Elle a fait état de métriques améliorées et de formations et d'inspections accrues qui ont eu lieu depuis l'accident du 5 janvier et a promis que les changements chez Boeing étaient permanents.
"Ces choses ne seront pas retirées", a-t-elle déclaré.
Mais elle et d'autres dirigeants de Boeing ont été confrontés à des questions difficiles et des critiques de la part des membres du conseil.
"Je veux juste un mot d'avertissement ici. Ce n'est pas une campagne de relations publiques pour Boeing", a déclaré Homendy à un moment donné lors de l'audition, réprimandant la société pour se concentrer trop sur ce qui s'est passé depuis l'accident et pas assez sur les problèmes qui ont permis l'accident de se produire.
"Vous pouvez parler de tout ce que vous voulez aujourd'hui, il y aura plenty of time for that", a-t-elle déclaré. "C'est une enquête sur ce qui s'est passé le 5 janvier. Compris?"
Dans le cadre de l'audition publique, le NTSB a publié 70 documents totalisant près de 4 000 pages, remplis de déclarations préoccupantes de travailleurs de Boeing et d'autres experts, y compris de l'Administration fédérale de l'aviation, sur les problèmes chez Boeing.
Les travailleurs, nombreux à ne pas être identifiés dans les transcriptions publiées par le NTSB, ont parlé d'être poussés à faire plus de travail qu'ils ne pouvaient en faire sans faire d'erreurs, de problèmes d'avion après avion le long des chaînes de montage Boeing, avec une grande partie d'entre eux ayant régulièrement besoin d'être révisés.
Les problèmes avec les avions ont mis les travailleurs "dans des eaux inconnues où... nous remplacions les portes comme si nous remplacions notre sous-vêtement", a déclaré un travailleur aux enquêteurs du NTSB.
"Les avions arrivent en mauvais état tous les jours. Tous les jours", a ajouté un deuxième travailleur.
Un ancien responsable de l'FAA a déclaré aux enquêteurs qu'il attribuait les problèmes à Boeing pour être passé à un modèle de fabrication "lean" pour essayer de réduire les coûts, et qu'il avait supprimé les inspections dans le processus.
"Un couple de anciens responsables Toyota ont été embauchés pour construire des avions comme Toyota construit des voitures", a déclaré James Phoenix, un responsable à la retraite de l'FAA qui supervisait Boeing. Il a déclaré que lorsque l'FAA a exigé que Boeing restaure les inspections, "ils ont obéi à tout cela, mais lentement, très lentement".
Phoenix a déclaré au NTSB qu'il a fallu deux crashes mortels du 737 Max en 2018 et 2019 pour que Boeing cède aux demandes de l'FAA de restaurer les inspections qu'il avait arrêtées.
"Ce n'est vraiment pas changé jusqu'aux accidents Max 9, qui ont mis en lumière de nombreuses choses. Il faut donc beaucoup de poids pour faire changer Boeing, et quand Boeing change, c'est très lent, et il a fallu beaucoup de temps pour qu'ils comprennent vraiment que leur système de qualité devait s'améliorer."
Lund a défendu l'utilisation par Boeing de la manufacture à flux tendu, affirmant qu'elle n'est pas en contradiction avec l'objectif d'avions plus sûrs et de meilleure qualité.
"Nous croyons vraiment que le meilleur moyen d'améliorer 'lean' est d'améliorer la qualité", a-t-elle déclaré.
Tandis que Lund a déclaré que Boeing s'engageait à apporter d'autres améliorations, Homendy a déclaré que l'entreprise avait suffisamment de preuves de problèmes de qualité et n'avait pas suffisamment amélioré ses pratiques avant l'incident d'Alaska Air.
"Où allons-nous dans le futur ? Pour ne pas nous retrouver dans une situation similaire... (où le changement vient) d'une réaction à une tragédie terrible", a-t-elle déclaré.
CNN's Owen Dahlkamp, Danya Gainor, Celina Tebor, Nicki Brown, Ramishah Maruf et Samantha Delouya ont contribué à ce reportage.
L'absence de documents nécessaires pour le retrait temporaire du bouchon de porte à l'usine de Boeing a soulevé des questions sur les procédures et l'organisation de l'entreprise, que certains employés ont décrite comme chaotique. Cette pratique commerciale, ainsi que la pression pour la vitesse et le traitement des employés par les sous-traitants, ont contribué à l'image de Boeing en tant qu'entreprise en désordre, entraînant des défaillances de sécurité suffisamment graves pour que l'entreprise accepte de plaider coupable de fraude envers l'Administration fédérale de l'aviation.
