La variole a presque disparu aux États-Unis, laissant dans son sillage des leçons et des mystères
L'épidémie, qui semblait échapper à tout contrôle, s'est tranquillement calmée. Le virus n'a pas complètement disparu, mais depuis plus d'un mois, le nombre moyen de nouveaux cas quotidiens signalés aux centres américains de contrôle et de prévention des maladies oscille autour de 10, en chute libre par rapport au pic d'août, où l'on comptait environ 450 cas par jour.
Pourtant, les États-Unis ont été les premiers au monde à enregistrer des cas lors de l'épidémie de 2022-23. Plus de 30 000 personnes ont été diagnostiquées avec la variole aux États-Unis, dont 23 sont décédées.
Selon les dernières données de l'Organisation mondiale de la santé, les cas sont également en baisse en Europe, dans le Pacifique occidental et en Asie, mais continuent d'augmenter dans certains pays d'Amérique du Sud.
Il n'a pas toujours été évident d'en arriver là. Lorsque la variole s'est répandue dans le monde en 2022, les médecins disposaient d'un nombre insuffisant de doses d'un vaccin nouveau et non éprouvé, d'un traitement non testé, d'une pénurie de tests diagnostiques et d'une ligne difficile à suivre dans leurs messages, qui devaient s'adresser à une population à risque qui avait déjà été stigmatisée et ignorée lors de crises de santé publique.
Les experts affirment que l'épidémie a permis au monde d'en apprendre beaucoup sur cette infection, qui n'avait été observée qu'occasionnellement en dehors de l'Afrique.
Mais même si l'on a appris tant de choses, il reste des mystères, comme l'origine du virus et la raison pour laquelle il a soudainement commencé à se propager des pays d'Afrique centrale et de l'Ouest, où il est habituellement présent, à plus de 100 autres nations.
Depuis combien de temps se propage-t-il ?
Avant mai 2022, lorsque des groupes de personnes présentant des éruptions cutanées inhabituelles ont commencé à apparaître dans des cliniques au Royaume-Uni et en Europe, le pays ayant signalé le plus grand nombre de cas de variole était la République démocratique du Congo (RDC).
Selon une étude publiée dans le Morbidity and Mortality Weekly Report du CDC, les cas y augmentent régulièrement depuis les années 1970.
En RDC, les habitants des villages ruraux dépendent des animaux sauvages pour leur viande. On pense que de nombreuses infections par le mpox y résultent d'un contact avec un animal auquel le virus s'est adapté ; cet animal hôte n'est pas connu mais on suppose qu'il s'agit d'un rongeur.
Pendant des années, les experts qui ont étudié les épidémies africaines ont observé un phénomène connu sous le nom de "chaînes de transmission bégayantes" : Selon Stephen Morse, épidémiologiste à la Mailman School of Public Health de l'université de Columbia, "les infections qui ont réussi à se transmettre ou à être transmises d'une personne à l'autre dans une certaine mesure, à un certain nombre de maillons de la chaîne de transmission, ne sont soudain plus en mesure de se maintenir chez l'homme".
De manière informelle, les scientifiques ont tenu un registre, et Morse explique que pendant des années, le record de maillons dans une chaîne de transmission de la variole était d'environ quatre.
"Traditionnellement, la chaîne s'épuisait d'elle-même", explique-t-il.
Puis les chaînes ont commencé à s'allonger.
En 2017, le Nigeria - qui n'avait pas eu de cas confirmé de mpox depuis plus de quarante ans - a soudainement connu une résurgence du virus, avec plus de 200 cas signalés cette année-là.
"Les gens ont émis l'hypothèse qu'il s'agissait peut-être d'un changement dans le virus qui lui permettait de mieux s'adapter à l'homme", a déclaré M. Morse.
Entre 2018 et 2021, huit cas de mpox ont été signalés en dehors de l'Afrique. Tous concernaient des hommes âgés de 30 à 50 ans et tous avaient voyagé depuis le Nigéria. Trois d'entre eux ont déclaré que les éruptions cutanées avaient commencé dans la région de l'aine. L'un d'entre eux a ensuite infecté un prestataire de soins de santé. Un autre a infecté deux membres de sa famille.
Cette épidémie nigériane a permis aux experts de se rendre compte que la variole pouvait se propager efficacement d'une personne à l'autre.
Elle a également laissé entendre que l'infection pouvait être transmise par voie sexuelle, mais les enquêteurs n'ont pas pu confirmer cette voie de propagation, peut-être en raison de la stigmatisation liée au partage d'informations sur les contacts sexuels.
Au début du mois de mai 2022, les autorités sanitaires du Royaume-Uni ont commencé à signaler des cas confirmés de variole. L'une des personnes concernées avait récemment voyagé au Nigeria, mais pas les autres, ce qui indique que la maladie se propage au sein de la communauté.
Plus tard, d'autres pays ont signalé des cas qui s'étaient déclarés encore plus tôt, en avril.
Les enquêteurs en ont conclu que la variole s'était propagée silencieusement avant qu'ils ne la découvrent.
Déclarer l'urgence
Au début de l'été, alors que le nombre de cas aux États-Unis commençait à augmenter, la réaction des services de santé publique présentait des similitudes gênantes avec les premiers jours de Covid-19. Les personnes présentant des éruptions cutanées suspectes se sont plaintes qu'il était trop difficile de se faire tester parce que les stocks étaient limités. Le virus étant apparu très rarement en dehors de certains pays d'Afrique, la plupart des médecins ne savaient pas comment reconnaître le mpox ou comment le tester, et ne comprenaient pas toutes ses voies de propagation.
Un nouveau vaccin était disponible et le gouvernement l'avait commandé, mais la plupart des doses n'étaient pas disponibles aux États-Unis. En outre, son efficacité contre la variole n'a été étudiée que chez l'animal, et personne ne sait si le vaccin serait efficace chez l'homme.
Il existait un traitement expérimental, le Tpoxx, mais il n'avait pas non plus fait ses preuves et les médecins ne pouvaient l'obtenir qu'après avoir rempli des tonnes de documents exigés par le gouvernement dans le cadre d'un usage compassionnel.
Certains ont tout simplement abandonné.
"Le Tpoxx était difficile à obtenir", explique le Dr Jeffrey Klausner, professeur de santé publique à la Keck School of Medicine de l'université de Californie du Sud.
"Je faisais des pieds et des mains pour trouver des établissements qui pouvaient le prescrire parce que mon propre établissement était devenu un cauchemar bureaucratique. Je devais donc envoyer les gens se faire soigner en dehors de mon établissement pour qu'ils puissent recevoir un traitement contre la variole du singe", explique-t-il.
Finalement, en août, le gouvernement fédéral a déclaré une urgence de santé publique. Cette déclaration permet aux agences fédérales d'accéder aux fonds mis de côté pour les situations d'urgence. Elle permet également au gouvernement de transférer des fonds d'un objectif à un autre pour aider à couvrir les coûts de la réponse - et elle a contribué à sensibiliser les médecins au fait que la variole était quelque chose à surveiller.
Le gouvernement a également mis en place un groupe de travail dirigé par Robert Fenton, un expert en logistique de l'Agence fédérale de gestion des urgences, et le Dr Demetre Daskalakis, directeur de la division de la recherche sur le VIH et le sida du CDC.
Daskalakis est ouvertement gay et sexuellement positif, jusqu'à son compte Instagram, qui mélange des photos en costume-cravate de réunions d'information à la Maison Blanche avec des photos révélant ses nombreux tatouages.
"Le Dr Daskalakis (...) est très apprécié de la communauté gay, et [Fenton est] un expert en logistique, et je pense que cette combinaison de dirigeants était la bonne solution", a déclaré M. Klausner.
Le Mpox en tant qu'infection sexuellement transmissible
Très tôt, après que le CDC a identifié les hommes ayant des rapports sexuels avec d'autres hommes comme étant les plus exposés au risque d'infection, les autorités ont mis en garde contre les contacts physiques étroits, comme c'est souvent le cas lors d'une activité sexuelle. Ils ont également indiqué que les personnes pouvaient être infectées par contact avec des surfaces contaminées, comme des draps ou des serviettes.
Mais ils n'ont pas voulu parler d'infection sexuellement transmissible, ce que certains ont considéré comme un calcul.
"Dans cette épidémie, à cette époque et dans le contexte de l'Europe, des États-Unis et de l'Australie, il s'agissait sans aucun doute d'une infection sexuellement transmissible", a déclaré M. Klausner, qui souligne que de nombreux hommes ont eu des éruptions cutanées sur leurs parties génitales et que le virus infectieux a été cultivé dans le sperme.
M. Klausner pense que les descriptions vagues du mode de propagation du virus étaient intentionnelles, afin d'obtenir les ressources nécessaires à la riposte.
"Les gens pensaient que s'il s'agissait d'emblée d'une MST, cela allait créer une stigmatisation, et en raison de la stigmatisation du type de rapports sexuels qui se produisaient - rapports oraux, rapports anaux, rapports anaux entre partenaires masculins du même sexe - il n'y aurait peut-être pas eu le même type de réponse fédérale", a déclaré M. Klausner. "C'était donc un calcul politique pour obtenir les ressources nécessaires à une réponse substantielle que de rester vague sur la façon dont le virus s'est propagé.
Cette ambiguïté a laissé place à la désinformation et à la confusion, a déclaré Tony Hoang, directeur exécutif d'Equality California, un groupe de défense des droits civiques des personnes LGBTQ.
"Je pense qu'il a fallu trouver un juste équilibre pour ne pas créer de stigmatisation, en ce qui concerne les personnes qui présentent les taux de transmission les plus élevés, sans pour autant faire preuve de franchise", a déclaré M. Hoang.
Le groupe de M. Hoang a lancé sa propre campagne d'information publique, en combinant les informations du CDC sur le VIH et le mpox. Le message insistait sur le fait que les rapports sexuels étaient le comportement à risque et expliquait que de légers effleurements ou contacts ne risquaient pas de transmettre l'infection.
M. Klausner pense que les CDC auraient pu faire mieux en matière de messages.
En donnant des informations vagues et non spécifiques et en faisant des commentaires tels que "tout le monde est potentiellement à risque" ou "il est possible de transmettre l'infection en partageant un lit, des vêtements ou en dansant de près"... cela dilue le message, et les personnes qui adoptent un comportement à risque qui les met en danger sont confuses et se disent "peut-être que ce n'est pas vraiment une voie de propagation"", a-t-il déclaré.
Les cas ont diminué, mais pourquoi ?
En juillet et en août, alors que les États-Unis signalaient chaque jour des centaines de nouveaux cas de variole, les autorités sanitaires craignaient que le virus ne soit là pour durer.
"On craignait que la transmission se poursuive et devienne endémique aux États-Unis, à l'instar d'autres IST : gonorrhée, chlamydia, syphilis. Ce n'est pas le cas", a déclaré le Dr Jonathan Mermin, directeur du Centre national de prévention du VIH, des hépatites virales, des MST et de la tuberculose du CDC.
"Nous observons aujourd'hui trois à quatre cas par jour aux États-Unis, et le nombre de cas continue de diminuer. Et nous considérons que la possibilité d'arriver à zéro est réelle", a-t-il déclaré.
Au plus fort de l'épidémie, les autorités se sont empressées de vacciner la population la plus à risque - les hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes - dans l'espoir de limiter à la fois la gravité des infections et la transmission. Mais personne n'était sûr de l'efficacité de cette stratégie.
Le vaccin Jynneos a été approuvé par la Food and Drug Administration des États-Unis en 2019 pour prévenir le monkeypox et la variole chez les personnes présentant un risque élevé de contracter ces infections.
À l'époque, il était prévu de le stocker dans le Strategic National Stockpile comme contre-mesure en cas de militarisation de la variole. L'approbation du mpox, un virus étroitement lié à la variole, a été ajoutée parce que les États-Unis avaient connu une épidémie limitée de ces infections en 2003, liée à l'importation de rongeurs exotiques en tant qu'animaux de compagnie.
Le Jynneos a subi avec succès des tests de sécurité chez l'homme. Lors d'études en laboratoire, il a protégé des primates et des souris contre les infections par le virus mpox. Mais les chercheurs n'apprennent l'efficacité des vaccins qu'au cours des épidémies de maladies infectieuses, et Jynneos n'a jamais été mis à l'épreuve au cours d'une épidémie.
"Au début de l'épidémie, nous nous sommes retrouvés face à une grande inconnue : Ce vaccin est-il efficace ? Et est-il sûr en grande quantité ? a déclaré M. Mermin.
Au-delà de ces incertitudes, il n'y en avait pas assez pour tout le monde, et les experts en maladies infectieuses craignaient qu'une pénurie de vaccins ne vienne contrecarrer tout effort visant à stopper l'épidémie.
Les responsables de la santé publique ont donc annoncé un changement de stratégie : Au lieu d'injecter une dose complète sous la peau, ou par voie sous-cutanée, ils n'injecteraient qu'un cinquième de cette dose entre les couches supérieures de la peau, ou par voie intradermique.
Une première étude menée dans le cadre des essais du vaccin avait suggéré que l'administration intradermique pouvait être efficace, mais qu'elle comportait un risque. Là encore, personne n'était sûr que cette stratégie de réduction des doses fonctionnerait.
En fin de compte, tous ces paris semblent avoir porté leurs fruits.
Les premières études sur l'efficacité des vaccins montrent que le vaccin Jynneos a protégé les hommes contre les infections par le virus mpox. Selon les données du CDC, les personnes non vaccinées avaient presque dix fois plus de chances d'être diagnostiquées avec l'infection que celles qui avaient reçu les deux doses recommandées.
Selon les CDC, les hommes ayant reçu deux doses avaient environ 69 % de chances en moins, et les hommes ayant reçu une seule dose avaient environ 37 % de chances en moins, de souffrir d'une infection par le virus mpox nécessitant des soins médicaux, par rapport aux personnes non vaccinées.
Selon Mme Mermin, des études ont depuis lors montré que le vaccin fonctionnait bien, qu'il soit administré dans la peau ou sous la peau - une autre victoire.
Néanmoins, le vaccin n'est certainement pas la seule raison pour laquelle les cas ont chuté, simplement parce qu'un nombre insuffisant de personnes l'ont reçu. Le CDC estime que 2 millions de personnes aux États-Unis sont éligibles à la vaccination contre la variole. Selon M. Mermin, environ 700 000 personnes ont reçu une première dose, soit environ 36 % de la population éligible.
Il est donc peu probable que la vaccination soit la seule raison de la forte diminution du nombre de cas. La modélisation des CDC suggère que le changement de comportement a peut-être aussi joué un rôle important.
Lors d'une enquête en ligne menée en août auprès d'hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes, la moitié des participants ont indiqué qu'ils avaient réduit leur nombre de partenaires et de rapports sexuels ponctuels, des comportements qui pourraient réduire la croissance des nouvelles infections de 20 à 30 %.
Si tel est le cas, certains experts craignent que les États-Unis ne connaissent une recrudescence de la variole du singe avec le réchauffement climatique.
"La saison des fêtes s'est déroulée pendant l'été, au plus fort de l'épidémie, et nous sommes au cœur de l'hiver. Il est donc possible que le changement de comportement ne soit pas durable", a déclaré Gregg Gonsalves, épidémiologiste à l'école de santé publique de Yale.
Bien que nous soyons en bien meilleure position que l'été dernier, les responsables de la santé publique ne devraient pas considérer cette situation comme une "mission accomplie".
"Maintenant, mettez le pied sur l'accélérateur. Il faut s'occuper des autres cas", a déclaré M. Gonsalves.
Le travail n'est pas terminé
Selon M. Mermin, c'est exactement ce que le CDC a l'intention de faire. Il n'en a pas fini avec la réponse, mais il a l'intention de passer à un "jeu de terrain".
"Une grande partie de notre travail au cours des prochains mois consistera à mettre en place des structures permettant de se faire vacciner facilement", a-t-il déclaré.
Près de 40 % des cas de variole aux États-Unis ont été diagnostiqués chez des personnes également séropositives, a indiqué M. Mermin. Le CDC va donc s'assurer que les vaccins Jynneos sont disponibles dans le cadre des soins de routine dans les cliniques VIH et les cliniques IST qui offrent une prophylaxie pré-exposition, ou PrEP, pour le VIH.
Selon Mme Mermin, les responsables vont également continuer à se rendre dans les festivals et événements LGBTQ pour proposer des vaccinations sur place.
En outre, ils vont étudier les personnes qui ont été vaccinées et infectées pour voir si elles restent immunisées, ce qui reste une grande inconnue.
Selon les experts, il s'agit là d'une des nombreuses questions qui méritent d'être examinées de plus près. Une autre question est de savoir depuis combien de temps le virus s'est propagé en dehors de l'Afrique avant que le monde ne s'en aperçoive.
"Nous commençons à voir des données qui suggèrent que l'infection et la transmission asymptomatiques sont possibles, et cela va certainement changer notre façon de penser à propos de ce virus et du risque", a déclaré Anne Rimoin, épidémiologiste à la Fielding School of Public Health de l'UCLA.
Lorsque les chercheurs d'une clinique de santé sexuelle en Belgique ont réexaminé plus de 200 écouvillons nasaux et oraux qu'ils avaient prélevés en mai 2022 pour tester les IST chlamydia et gonorrhée, ils ont trouvé des cas positifs de mpox qui n'avaient pas été diagnostiqués. Trois de ces personnes n'ont signalé aucun symptôme, tandis qu'une autre a fait état d'une éruption cutanée douloureuse, qui a été diagnostiquée à tort comme de l'herpès. Leur étude a été publiée dans la revue Nature Medicine.
"Des infections légères et asymptomatiques peuvent en effet avoir retardé la détection de l'épidémie", a déclaré l'auteur de l'étude, Christophe Van Dijck, du laboratoire de microbiologie médicale de l'université d'Anvers, en Belgique, dans un courriel adressé à CNN.
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Alors que les chercheurs s'attellent à ces tâches, les groupes de défense des droits affirment qu'ils ne sont pas prêts à relâcher leurs efforts.
M. Hoang explique qu'Equality California fait pression sur le CDC pour qu'il s'attaque aux disparités raciales persistantes en matière de vaccination et de traitement contre la variole, en particulier dans les zones rurales.
Il ne craint pas que les homosexuels baissent la garde maintenant que l'état d'urgence est terminé.
"Nous avons appris que nous devions prendre notre santé en main et je pense que nous resterons vigilants en tant que communauté face à cette épidémie et aux épidémies futures", a déclaré M. Hoang.
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Source: edition.cnn.com
