Boeing weiß immer noch nicht, wer das Teil entfernt und wieder installiert hat, das einen Alaska Airlines-Jet abflog.
Was bekannt ist: Boeing's Verfahren und Schulungen – sowohl bei Mitarbeitern als auch bei Sicherheitsermittlern – haben bei Regulierungsbehörden enormen Zweifel und Kritik ausgelöst. Dies wurde am ersten Tag einer zweitägigen Anhörung deutlich. Die NTSB rief zu einer seltenen öffentlichen Anhörung auf, um das fast tragische Ereignis am 5. Januar auf einem Alaska-Air-Flug zu untersuchen, bei dem ein Türstopfen herausgerissen wurde und ein großes Loch in der Seite des Flugzeugs – und in Boeing's bereits angekratzter Reputation – zurückließ.
Der Türstopfen wurde im vergangenen September in der Boeing-Fabrik in Renton, Washington, entfernt, damit Probleme mit einigen Nieten repariert werden konnten. Doch das erforderliche Papierkram für diese temporäre Entfernung des Türstopfens wurde offenbar nie erstellt. Als daher Arbeiter den Türstopfen vorübergehend ersetzten, wussten andere Arbeiter nicht, dass Bolzen wieder installiert werden mussten, sagte Elizabeth Lund, Senior-Vizepräsidentin für Qualität bei Boeing Commercial Airplanes.
Doch unter der Befragung durch die NTSB gab Lund zu, dass es unklar ist, wer und wann dieser Türstopfen eingesetzt wurde. Dies bereitete Mitgliedern der NTSB Sorgen.
"Wir wissen es nicht, und sie auch nicht, und das ist ein Problem", sagte NTSB-Vorsitzende Jennifer Homendy während einer Pause in der Anhörung zu Reportern.
Um das Problem in Zukunft zu vermeiden, erwägt Boeing, ein Warnlicht im Cockpit einzuführen, das die Piloten warnt, wenn sich der Türstopfen auch nur ein wenig bewegt – lange bevor er auf die Art und Weise herausgerissen werden könnte, wie es bei dem Alaska-Air-Flug passiert ist.
An allen 737-Ausgangstüren gibt es ein solches Anzeigelicht im Cockpit, wenn sich eine der Türen aus der Verriegelungsposition bewegt. Da die Türstopfen jedoch nicht dafür gedacht sind, außer bei Wartungsarbeiten geöffnet und geschlossen zu werden, ist diese Funktion nicht auf ihnen enthalten. Doch diese Änderung wird voraussichtlich etwa ein Jahr dauern, um umgesetzt zu werden, und sollte auf bestehenden Flugzeugen mit Türstopfen nachgerüstet werden können.
In der Zwischenzeit hat Boeing eine viel einfachere Lösung gefunden, um sicherzustellen, dass Flugzeuge in der Fabrik keine Türstopfen entfernt und dann ohne die notwendigen Bolzen wieder eingesetzt werden: Das Unternehmen hängt an allen Türstopfen, die in der Fabrik ankommen, ein laminiertes blau-gelbes Schild mit großen Buchstaben, auf dem steht "Nicht öffnen". Und in kleinerer Schrift steht darunter "ohne Kontakt mit der Qualitätsicherung".
Mitarbeiter äußern Bedenken
Die Zeugenaussagen von Boeing-Mitarbeitern vor den NLRB-Regulierungsbehörden, die im Rahmen der Anhörungen am Dienstag veröffentlicht wurden, zeigten, dass Mitarbeiter die Schulungen in Frage stellten, die sie für Initiativen wie das erneute Einsetzen von Türstopfen und andere Änderungen an Flugzeugen durchführen müssen. Sie beschwerten sich auch über einen unerbittlichen Druck auf Tempo, defekte Flugzeuge, die die Produktionslinie verlassen, und Mitarbeiter von Zulieferern in Boeing-Fabriken, die wie "Kakerlaken" behandelt werden.
Insgesamt beschrieben die Zeugenaussagen ein Chaos im Unternehmen mit mangelnder Schulung und gelegentlicher Verwirrung darüber, wer was macht. Die Anhörungen bis dahin zeichnen ein Bild eines Unternehmens, das von einer Reihe von Sicherheitslücken erschüttert wurde, die von Regulierungsbehörden bis hin zu gewöhnlichen Passagieren beunruhigen, und das sich bereit erklärt hat, sich schuldig zu bekennen, die Federal Aviation Administration betrogen zu haben. Boeing drohen weitere strafrechtliche Anklagen im Zusammenhang mit dem Alaska-Air-Vorfall. Nach der angekündigten Schuldeingabe wird es unter der Aufsicht eines Bundesrichters arbeiten müssen.
Boeing-Manager und solche von Spirit AeroSystems taten ihr Bestes, um die NTSB davon zu überzeugen, dass sie Änderungen in ihren Betrieb eingeführt haben, die verhindern werden, dass sich ein weiteres fast tragisches Ereignis wiederholt.
"Wir glauben, dass dies kein wiederkehrender Trend sein wird", sagte Lund. Sie verwies auf verbesserte Metriken und erhöhte Schulungen und Inspektionen, die seit dem 5. Januar stattgefunden haben, und versprach, dass die Änderungen bei Boeing dauerhaft sind.
"Diese Dinge werden nicht weggenommen", sagte sie.
Doch sie und andere Boeing-Manager mussten harte Fragen und Kritik von Vorstandsmitgliedern beantworten.
"Ich möchte hier nur eine Warnung aussprechen. Dies ist keine PR-Kampagne für Boeing", sagte Homendy an einem Punkt in der Anhörung und tadelte das Unternehmen dafür, dass es zu sehr auf das konzentriert ist, was seit dem Unfall passiert ist, und nicht genug auf die Probleme, die den Unfall ermöglicht haben. "Sie können gerne darüber sprechen, wo Sie heute stehen, es wird reichlich Zeit dafür geben. Dies ist eine Untersuchung dessen, was am 5. Januar passiert ist. Verstanden?"
Im Rahmen der öffentlichen Anhörung veröffentlichte die NTSB 70 Dokumente mit fast 4.000 Seiten, die voller beunruhigender Aussagen von Boeing-Mitarbeitern und anderen Experten, einschließlich der Federal Aviation Administration, über die Probleme bei Boeing sind.
Arbeiter, viele von ihnen nicht in den von der NTSB veröffentlichten Transkripten identifiziert, sprachen darüber, dass sie gezwungen waren, mehr Arbeit zu leisten, als sie ohne Fehler bewältigen konnten, über Probleme an Flugzeugen, die Tag für Tag die Boeing-Produktionslinien entlangliefen, von denen ein großer Teil regelmäßig überarbeitet werden musste.
Die Probleme mit den Flugzeugen brachten die Arbeiter "in ungekannte Gewässer, wo... wir Türen wie unsere Unterwäsche ersetzten", sagte ein Arbeiter zu den NTSB-Ermittlern.
"Die Flugzeuge kommen jeden Tag kaputt hier an. Jeden Tag", fügte ein zweiter Arbeiter hinzu.
Ein ehemaliger FAA-Beamter sagte den Ermittlern, dass er die Probleme auf die Einführung eines "lean" Manufacturing-Modells durch Boeing zurückführte, um Kosten zu sparen, und dass es dabei Inspektionen gestrichen habe.
"Ein paar ehemalige Toyota-Manager wurden hergebracht, um Flugzeuge so zu bauen wie Toyota Autos", sagte James Phoenix, ein pensionierter Manager des FAA-Büros, das Boeing überwachte. Er sagte, dass es zwei tödliche Unfälle des 737 Max im Jahr 2018 und 2019 brauchte, bevor Boeing den FAA-Anforderungen nachkam, die Inspektionen wieder einzuführen, die sie gestrichen hatten.
"Erst die Unfälle mit dem Max 9 haben dazu geführt, dass viele Dinge ans Licht kamen. Um Boeing zum Ändern zu bewegen, braucht man viel Einfluss, und wenn Boeing sich ändert, geht das sehr langsam. Es hat lange gedauert, bis sie verstanden haben, dass ihr Qualitätsmanagement verbessert werden muss."
Lund verteidigte die Verwendung von Lean-Manufacturing bei Boeing und sagte, dass es nicht im Widerspruch zum Ziel sichererer und hochwertigerer Flugzeuge stehe.
"Wir glauben wirklich, dass die Nummer eins, um 'lean' zu verbessern, die Verbesserung der Qualität ist", sagte sie.
Während Lund sagte, dass Boeing sich verpflichtet fühlt, weitere Verbesserungen vorzunehmen, sagte Homendy, dass das Unternehmen genügend Beweise für Qualitätsprobleme hatte und nicht genug getan hatte, um seine Praktiken zu verbessern, bis es zu dem Vorfall mit Alaska Air kam.
"Wohin gehen wir in der Zukunft? Damit wir nicht wieder in einer Situation landen... (wo weitere Veränderungen von) einer Reaktion auf eine schreckliche Tragödie kommen", sagte sie.
CNNs Owen Dahlkamp, Danya Gainor, Celina Tebor, Nicki Brown, Ramishah Maruf und Samantha Delouya haben zu diesem Bericht beigetragen.
Das Fehlen notwendiger Papiere für die temporäre Entfernung der Türstopfen in Boeings Fabrik hat Fragen über die Unternehmensprozeduren und -organisation aufgeworfen, die einige Mitarbeiter als chaotisch beschrieben. Diese Geschäftspraxis, zusammen mit dem Druck auf Tempo und der Behandlung von Mitarbeitern durch Zulieferer, hat zu Boeings Image als ein Unternehmen in Verwirrung beigetragen, was zu Sicherheitslücken führte, die schwer genug waren, dass das Unternehmen sich einverstanden erklärte, sich schuldig zu bekennen, die Federal Aviation Administration betrogen zu haben.