Os doentes com dores crónicas elogiam os benefícios da cetamina, mas os médicos ainda não sabem ao certo como funciona

Estava a estudar para os exames finais e regressou da biblioteca por volta das 22 horas. Deitou-se silenciosamente na cama porque a colega de quarto já estava a dormir.

Por volta das 3 da manhã, acordou com uma dor intensa que irradiava pelas costas.

"Já não conseguia sentir as minhas pernas", disse Ryan. Também lhe cheirava a urina. Os lençóis debaixo de si estavam encharcados.

"E como uma pessoa de 19 anos, sabe, eu não urinava na cama, por isso foi muito surpreendente."

Esse episódio aterrador deu início ao que viria a ser uma odisseia de 10 anos para encontrar alívio para uma dor implacável. Ryan diz que finalmente o encontrou no que alguns especialistas consideram ser um lugar inesperado e controverso - a droga psicadélica cetamina, que ela recebe através de infusões intravenosas a cada 90 dias.

A cetamina tem sido utilizada como anestésico cirúrgico desde a década de 1970. Tornou-se amplamente utilizada em hospitais de campanha durante a Guerra do Vietname porque não deprime a respiração nem o ritmo cardíaco como outros tipos de anestesia. Ao mesmo tempo, aumenta a tensão arterial e o ritmo cardíaco, o que pode ser útil para pacientes que perderam sangue.

Tal como outros psicadélicos, a cetamina também provou ser útil no tratamento da depressão e de traumas.

Um derivado da cetamina - esketamina - foi aprovado pela Food and Drug Administration dos EUA em 2019 como um spray nasal para pacientes com depressão que não responderam a outros tratamentos.

Alguns hospitais e clínicas especializadas em dor também usam infusões de cetamina off-label para tratar a dor intratável, como a que Ryan tem.

Muitos médicos especializados em dor acham que é uma espécie de vodu, se preferir, do tipo: "O que está realmente a fazer aqui?", disse o Dr. Pavan Tankha, um especialista em dor da Cleveland Clinic que está a tratar Ryan.

A cetamina actua rapidamente no corpo e também é eliminada rapidamente, em poucas horas.

No entanto, Ryan e outras pessoas que a utilizam para a dor crónica dizem que o alívio que obtêm após os tratamentos dura meses. Os especialistas dizem que é difícil compreender como é que a cetamina pode funcionar durante tanto tempo e sublinham que, embora as provas preliminares sejam promissoras, não há muita investigação de alta qualidade que ajude a explicar porque é que pode funcionar ou que tipo de doente pode beneficiar mais com ela.

Tankha diz que espera angariar fundos suficientes para estudar adequadamente a utilidade da cetamina no tratamento da dor crónica.

"A ligação ao recetor termina talvez em 10 a 15 minutos, talvez em algumas horas, se tivermos sorte. Mas porque é que funciona durante tanto tempo?" disse Tankha.

"Estamos a estudar aquilo a que eu chamaria os efeitos a jusante da ligação da cetamina. O que mais está a fazer no cérebro para causar este alívio duradouro?

Um longo caminho para o alívio

Emily Ryan, que tem agora 29 anos e vive em Cincinnati, Ohio, disse que não se importa que os médicos não percebam exatamente como é que a cetamina ajuda. Ela apenas sente que ajuda e está grata por a ter encontrado.

No entanto, foi um longo caminho para chegar até aqui.

Quando os seus pais foram ter com ela ao hospital na noite em que acordou paralisada na faculdade, os médicos suspeitaram inicialmente que Ryan poderia ter uma infeção ou pedras nos rins, porque havia sangue na sua urina. Rapidamente excluíram essas hipóteses.

No hospital pediátrico local, colocaram a adolescente numa máquina de ressonância magnética e deram-lhe um par de óculos especiais para que pudesse ver o filme "Frozen".

Ela viu-o uma vez. E depois outra vez.

"À terceira vez, pensei para comigo: 'Alguma coisa está mesmo errada se ainda estou neste tubo'."

A coisa acabou por ser um tumor a pressionar-lhe a coluna. Felizmente, não era cancro, mas os médicos disseram-lhe que estava num local onde comprimia os nervos. E admitiram que não sabiam como o tratar. Como o tumor se encontrava numa zona de risco, a cirurgia para o remover poderia paralisá-la.

Ela tinha de usar um andarilho para se deslocar e perdeu todo o controlo da bexiga. Mesmo assim, procurava tudo o que pudesse aliviar a sua dor incessante.

Os médicos continuavam a receitar-lhe analgésicos narcóticos, mas tanto Ryan como a sua mãe diziam que os medicamentos as assustavam.

"Não quero apodrecer as minhas entranhas e, sabe, ficar dependente de uma substância", disse Ryan. "É muito difícil se isso vai ser o resto da minha vida".

Os cirurgiões implantaram-lhe um pacemaker na bexiga, o que a ajudou com a incontinência. E tornou-se paciente do programa de controlo da dor da Cleveland Clinic.

Ryant tentou diferentes procedimentos, como epidurais, para tentar aliviar a dor, bem como medicamentos a longo prazo. Durante cerca de quatro anos, foi à clínica da dor de duas em duas semanas, mas nada parecia ajudar. Entretanto, surgiram outros tumores, também ao longo da coluna vertebral.

"Quando vos digo que já tentei tudo, é porque já tentámos tudo", disse Ryan.

A experiência tem sido financeira e emocionalmente desgastante.

Mas Tankha, o seu especialista em dor, não desistiu. Sugeriu que Ryan experimentasse infusões de cetamina, que, segundo ele, tem sido utilizada como tratamento para a dor crónica desde a década de 1980.

Durante a sua formação, Tankha disse que lhe foi ensinado que as infusões de cetamina podiam ser utilizadas para uma doença rara chamada síndrome de dor regional complexa, ou SDRC, mas que a sua utilização devia ser limitada a esse diagnóstico específico.

Durante um período no hospital VA em New Haven, Connecticut, Tankha estava a tratar doentes com SDRC com infusões de cetamina e outro doente - com um tipo diferente de dor crónica - perguntou se as mesmas infusões poderiam funcionar para o seu desconforto.

Tankha explicou que a cetamina não tinha sido estudada para o tipo de dor que ele tinha, mas o doente estava ansioso por experimentar, pelo que Tankha concordou.

"Fazemos a infusão e o doente fica quatro meses aliviado. E eu comecei a coçar a cabeça e a pensar: 'Bem, se funciona para ele, para quem mais é que funciona?

Como a cetamina pode perturbar a dor crónica

Os médicos pensam que a dor constante, como a de Ryan, pode reorientar o sistema nervoso, tornando-o hipersensível e facilmente acionado. Isto chama-se dor centralizada, ou sensibilização central, e pode acontecer em muitos tipos diferentes de condições, incluindo artrite ou fibromialgia. Quando isto acontece, o corpo começa a produzir a sua própria dor, num certo sentido, a chamada dor neuropática.

"Provavelmente, 15% a 35% das pessoas com artrite, dores no pescoço ou dores nas costas têm uma componente muito grande de sensibilização central, pelo que têm alguma artrite, mas a dor é muito mais grave do que as radiografias sugerem", afirma o Dr. Steven P. Cohen, professor de anestesiologia e medicina intensiva na Johns Hopkins School of Medicine.

Cohen ajudou a desenvolver as diretrizes de 2018 da Academia Americana de Medicina da Dor para o uso de cetamina no tratamento da dor crônica.

Ele diz que a cetamina se liga a - e bloqueia - um recetor no cérebro que é responsável pela sensibilização central da dor no corpo.

"Ouço as pessoas dizerem que é como reiniciar o sistema nervoso", disse Cohen.

Mas isso pode não explicar totalmente como ou por que funciona. Ele diz que nos cerca de sete ensaios controlados por placebo realizados com cetamina para dor crônica, a maioria tem sido pequena e os pacientes geralmente adivinham corretamente quando o recebem, tornando possível que os benefícios relatados sejam resultado de viés no estudo.

"A evidência não é muito forte", disse ele.

Cohen diz que o mecanismo biológico por detrás do seu funcionamento também está longe de ser claro. Se a cetamina está a bloquear os receptores-chave que centralizam a dor no corpo, por que razão continuaria a funcionar muito tempo depois de sair do sistema de uma pessoa?

Cohen diz que está provado que a cetamina tem impactos duradouros na emoção, que é também uma grande componente da experiência da dor; talvez a droga não esteja a atuar apenas na sinalização da dor no corpo, mas também no sofrimento que provoca.

"Podem ser mecanismos diferentes para pessoas diferentes, e talvez haja uma sobreposição", disse ele.

Ao longo dos anos, Tankha disse que aprendeu a aperfeiçoar o tratamento. Ele dá uma dose mais baixa de cetamina durante um período mais longo de tempo para reduzir os efeitos colaterais desagradáveis. As infusões duram de 1 a 3 horas por dia numa clínica especializada, onde os pacientes são monitorizados e apoiados enquanto alucinam ou tropeçam. Os efeitos secundários negativos do tratamento podem incluir náuseas, vómitos, desorientação, confusão e perda de coordenação. A cetamina pode também aumentar a tensão arterial e o ritmo cardíaco, bem como aumentar a respiração e o ritmo cardíaco.

Ryan diz que toma um medicamento anti-náuseas antes dos tratamentos e que depois fica exausta. Depois, regressa a um quarto de hotel e fica a dormir.

Tankha disse que as infusões de cetamina estão a ser utilizadas noutras clínicas especializadas em dor, mas tendem a ser oferecidas porque um prestador específico tem experiência na utilização da terapia. Não está amplamente disponível, e as clínicas que a têm tendem a ter longas listas de espera para entrar.

Emily Ryan recebe infusões de cetamina na Cleveland Clinic para as dores crónicas.

Ryan disse que leva auscultadores para ouvir música durante a sessão, que dura entre 1 e 3 horas. Diz que está grata por ser uma viajante feliz. Diz que tem visões dos seus cães de infância, por exemplo.

"Entrei sem expectativas porque já experimentei muitas coisas", disse Ryan.

Quando regressou ao seu quarto de hotel após o primeiro tratamento, há pouco mais de um ano, disse que dormiu durante cerca de cinco horas.

Acordei no dia seguinte e pensei: "Sinto-me como me sentia antes de ficar doente", disse Ryan.

"Estou completamente livre de dores - 100% livre de dores", disse Ryan, que diz ter tido cinco ou seis cursos de infusões desde então, que são tomadas durante cinco dias de cada vez.

As infusões de cetamina são caras. Ryan disse que tem sorte porque o plano Medicaid do estado a que pertence cobre os seus tratamentos, que têm mudado a sua vida. Ainda tem de pagar um quarto de hotel durante cinco dias quando viaja para fazer os tratamentos e ainda tem de pagar as comparticipações. Mas acha que vale bem a pena.

"Costumava tomar mais de 40 a 50 comprimidos por dia. Agora só tomo oito por dia", diz Ryan, que ainda toma o medicamento gabapentina à noite para ajudar a dormir.

Mas agora consegue fazer exercício no ginásio e passar longas horas de pé a arranjar flores na florista que dirige - actividades que antes teriam sido difíceis. Antes da cetamina, Emily diz que não conseguia passear o cão mais de um quilómetro sem dores. Agora, passeia com ele três ou quatro quilómetros sem qualquer problema.

Os especialistas externos alertam para o facto de nem todos os doentes poderem ter os mesmos bons resultados.

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"Há pessoas individuais para as quais tem sido muito bem sucedido", disse o Dr. Charles Argoff, que é diretor do centro de dor abrangente do Albany Medical College.

"Mas não tenho a certeza se compreendemos porque é que é bem sucedido a longo prazo para algumas pessoas e não para outras. Não creio que compreendamos completamente quem é suscetível de beneficiar com ela", disse Argoff.

Argoff sublinhou que é importante utilizar a cetamina sob supervisão médica e com um profissional qualificado. Ele disse que há clínicas de cetamina surgindo com credenciais duvidosas e, como a recente morte do ator Matthew Perry sugere, o uso de cetamina sem as devidas proteções pode ser perigoso.

A cobertura de seguro para infusões de cetamina também é irregular, disse Argoff. "Por isso, as pessoas podem estar a gastar muito dinheiro sem saber se isso vai ajudar", afirmou.

Quanto a Emily Ryan, disse que voltou a jogar ténis e pickleball e a fazer os bootcamps de fitness que adora.

"Agora vou a eles sem problemas", disse ela.

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