A varíola está quase a desaparecer nos EUA, deixando lições e mistérios no seu rasto
O surto, que antes parecia estar a ficar fora de controlo, abrandou discretamente. O vírus não desapareceu completamente, mas há mais de um mês que o número médio de novos casos diários notificados aos Centros de Controlo e Prevenção de Doenças dos EUA se situa na casa de um dígito, caindo de um pico em agosto de cerca de 450 casos por dia.
Ainda assim, os EUA lideraram o mundo em casos durante o surto de 2022-23. Mais de 30.000 pessoas nos EUA foram diagnosticadas com varíola, incluindo 23 que morreram.
Os casos também estão diminuindo na Europa, no Pacífico Ocidental e na Ásia, mas ainda estão aumentando em alguns países da América do Sul, de acordo com os dados mais recentes da Organização Mundial da Saúde.
Nem sempre foi um dado adquirido que chegaríamos aqui. Quando o mpox se tornou global em 2022, os médicos tinham muito poucas doses de uma vacina nova e não comprovada, um tratamento não testado, uma escassez de testes de diagnóstico e uma linha difícil de percorrer nas suas mensagens, que precisavam de ser orientadas para uma população em risco que já tinha sido estigmatizada e ignorada em crises de saúde pública.
Os especialistas dizem que o surto ensinou muito ao mundo sobre esta infeção, que só ocasionalmente tinha sido observada fora de África.
Mas mesmo com tanto que se aprendeu, há também mistérios que persistem - como a origem deste vírus e porque é que de repente começou a espalhar-se dos países da África Central e Ocidental, onde normalmente se encontra, para mais de 100 outras nações.
Há quanto tempo se está a propagar?
Antes de maio de 2022, quando começaram a aparecer grupos de pessoas com erupções cutâneas invulgares em clínicas do Reino Unido e da Europa, o país que notificou mais casos de varíola foi a República Democrática do Congo, ou RDC.
Neste país, os casos têm vindo a aumentar de forma constante desde a década de 1970, de acordo com um estudo publicado no Morbidity and Mortality Weekly Report do CDC.
Na RDC, as pessoas das aldeias rurais dependem de animais selvagens para obter carne. Pensa-se que muitas infecções por mpox resultam do contacto com um animal ao qual o vírus se adaptou; este animal hospedeiro não é conhecido, mas presume-se que seja um roedor.
Durante anos, os peritos que estudaram os surtos africanos observaram um fenómeno conhecido como cadeias de transmissão gaguejantes: "infecções que conseguiam transmitir-se ou ser transmitidas de pessoa para pessoa num grau limitado, um certo número de elos nessa cadeia de transmissão, e que, de repente, deixavam de ser capazes de se manter nos seres humanos", disse Stephen Morse, epidemiologista da Escola de Saúde Pública Mailman da Universidade de Columbia.
Informalmente, os cientistas mantinham um registo e Morse diz que, durante anos, o recorde de elos numa cadeia de mpox era de cerca de quatro.
"Tradicionalmente, a cadeia queimava-se sempre a si própria", disse.
Depois, as cadeias começaram a ficar mais longas.
Em 2017, a Nigéria - que não tinha tido um caso confirmado de mpox em mais de quatro décadas - viu subitamente um ressurgimento do vírus, com mais de 200 casos registados nesse ano.
"As pessoas especularam que talvez tenha sido uma mudança no vírus que permitiu que ele se adaptasse melhor aos humanos", disse Morse.
De 2018 a 2021, foram notificados oito casos de mpox fora de África. Todos eram em homens com idades entre 30 e 50 anos e todos tinham viajado da Nigéria. Três relataram que as erupções cutâneas tinham começado na zona das virilhas. Um deles acabou por infetar um prestador de cuidados de saúde. Outro infectou dois membros da família.
Este surto nigeriano ajudou os especialistas a perceberem que o mpox se podia propagar eficazmente entre as pessoas.
Também deu a entender que a infeção poderia ser transmitida sexualmente, mas os investigadores não conseguiram confirmar esta via de propagação, possivelmente devido ao estigma envolvido na partilha de informações sobre o contacto sexual.
No início de maio de 2022, as autoridades de saúde do Reino Unido começaram a notificar casos confirmados de varíola. Uma das pessoas tinha viajado recentemente para a Nigéria, mas outras não, o que indica que a doença se estava a propagar na comunidade.
Mais tarde, outros países comunicaram casos que tinham começado ainda mais cedo, em abril.
Os investigadores concluíram que a varíola se estava a propagar silenciosamente antes de ser detectada.
Declaração de emergência
No início do verão, à medida que o número de casos nos EUA começava a aumentar, a resposta da saúde pública apresentava algumas semelhanças incómodas com os primeiros dias da Covid-19. As pessoas com erupções cutâneas suspeitas queixavam-se de que era demasiado difícil fazer o teste, porque o fornecimento era limitado e estava a ser racionado. Como o vírus tinha aparecido tão raramente fora de certos países de África, a maioria dos médicos não sabia como reconhecer o mpox ou como testá-lo e não compreendia todas as suas vias de propagação.
Havia uma nova vacina disponível e o governo tinha-a encomendado, mas a maioria dessas doses não estava nos Estados Unidos. Para além disso, a sua eficácia contra a varíola tinha sido estudada apenas em animais, pelo que ninguém sabia se funcionaria efetivamente em humanos.
Havia um tratamento experimental, o Tpoxx, mas também não estava provado, e os médicos só o podiam obter depois de preencherem uma enorme quantidade de papelada exigida pelo governo para uso compassivo.
Alguns simplesmente desistiram.
"O Tpoxx era difícil de obter", disse o Dr. Jeffrey Klausner, professor clínico de saúde pública na Escola de Medicina Keck da Universidade do Sul da Califórnia.
"Estava a lutar para encontrar locais que o pudessem prescrever porque a minha própria instituição se tornou um pesadelo burocrático. Por isso, basicamente, estava a encaminhar pessoas para tratamento fora da minha instituição para poderem receber tratamento para a varíola dos macacos", disse.
Finalmente, em agosto, o governo federal declarou uma emergência de saúde pública. Isto permitiu que as agências federais acedessem a fundos reservados para emergências. Também permite que o governo transfira fundos de um objetivo para outro para ajudar a cobrir os custos da resposta - e ajudou a sensibilizar os médicos para o facto de a varíola ser algo a que se deve estar atento.
O governo também criou um grupo de trabalho liderado por Robert Fenton, um perito em logística da Agência Federal de Gestão de Emergências, e pelo Dr. Demetre Daskalakis, diretor da Divisão de Investigação do VIH e da SIDA dos CDC.
Daskalakis é abertamente homossexual e positivo em relação ao sexo, até mesmo em sua conta no Instagram, que mistura fotos de terno e gravata de reuniões da Casa Branca com fotos que revelam suas muitas tatuagens.
"O Dr. Daskalakis (...) realmente tem uma boa reputação na maior parte da comunidade gay, e [Fenton é] um especialista em logística, e acho que essa combinação de liderança foi a resposta certa", disse Klausner.
O Mpox como uma infeção sexualmente transmissível
Logo no início, depois de o CDC ter identificado os homens que fazem sexo com homens como estando em maior risco de infeção, as autoridades alertaram para o contacto físico próximo, do tipo que acontece frequentemente com a atividade sexual. Também referiram que as pessoas podiam ser infectadas através do contacto com superfícies contaminadas, como lençóis ou toalhas.
Mas não chegaram a chamar-lhe uma infeção sexualmente transmissível, uma atitude que alguns consideraram calculada.
"Neste surto, nesta altura e no contexto da Europa, Estados Unidos e Austrália, foi definitivamente transmitido por via sexual", disse Klausner, que salienta que muitos homens tiveram erupções cutâneas nos órgãos genitais e que o vírus infecioso foi cultivado no sémen.
Klausner acredita que as descrições vagas sobre a forma como o vírus se espalhou foram intencionais, a fim de reunir os recursos necessários para a resposta.
"As pessoas sentiram que se lhe chamassem DST desde o início, isso iria criar um estigma e, devido ao estigma do tipo de sexo que estava a ocorrer - sexo oral, sexo anal, sexo anal entre parceiros masculinos do mesmo sexo - poderia não ter havido o mesmo tipo de resposta federal", disse Klausner. "Por isso, foi de facto um cálculo político para angariar os recursos necessários para ter uma resposta substancial e ser vago quanto à forma como se propagou."
Esta ambiguidade criou espaço para a desinformação e a confusão, disse Tony Hoang, diretor executivo da Equality California, um grupo sem fins lucrativos de defesa dos direitos civis LGBTQ.
"Penso que houve uma dança de equilíbrio entre não querer criar estigma, em termos de quem tem, de facto, as taxas mais elevadas de transmissão, sem ser franco", disse Hoang.
O grupo de Hoang lançou a sua própria campanha de informação pública, combinando informações do CDC sobre o VIH e a varíola. A mensagem sublinhava que o sexo era o comportamento de risco e explicava que as escovadelas ou toques ligeiros não eram susceptíveis de transmitir a infeção, disse.
Klausner acha que o CDC poderia ter feito melhor nas mensagens.
"Ao dar informações vagas e inespecíficas e ao fazer comentários como 'toda a gente está potencialmente em risco' ou 'é possível a propagação através da partilha da cama, da roupa ou de danças íntimas' ... isso dilui a mensagem, e as pessoas que se envolvem em comportamentos de risco que as colocam em risco ficam confusas e dizem 'bem, talvez esta não seja realmente uma via de propagação'", afirmou.
Os casos diminuíram, mas porquê?
Em julho e agosto, quando os EUA notificavam centenas de novos casos de varíola todos os dias, as autoridades de saúde estavam preocupadas com a possibilidade de o vírus ter vindo para ficar.
"Havia receios de que houvesse uma transmissão contínua e de que esta se tornasse endémica nos Estados Unidos, à semelhança de outras DST: gonorreia, clamídia, sífilis. Não vimos isso acontecer", afirmou o Dr. Jonathan Mermin, diretor do Centro Nacional de Prevenção do VIH, Hepatites Virais, DST e TB do CDC.
"Atualmente, registamos três a quatro casos por dia nos Estados Unidos, e o número continua a diminuir. E vemos a possibilidade de chegar a zero como real", disse ele.
No pico do surto, as autoridades esforçaram-se por vacinar a população de maior risco - homens que fazem sexo com homens - na esperança de limitar a gravidade das infecções e a transmissão. Mas ninguém tinha a certeza se esta estratégia iria funcionar.
A vacina Jynneos foi aprovada pela Food and Drug Administration dos EUA em 2019 para prevenir a varíola e a varíola em pessoas com alto risco de contrair essas infeções.
Naquela época, o plano era colocá-la no Estoque Nacional Estratégico como uma contramedida no caso de a varíola ser transformada em arma. A aprovação do mpox, um vírus estreitamente relacionado com a varíola, foi adiada porque os EUA tinham registado um surto limitado destas infecções em 2003, associado à importação de roedores exóticos como animais de estimação.
O Jynneos tinha passado nos testes de segurança em humanos. Em estudos de laboratório, protegeu primatas e ratos de infecções por mpox. Mas os investigadores só ficam a conhecer a eficácia das vacinas durante os surtos de doenças infecciosas e a Jynneos nunca foi testada durante um surto.
"Quando isto começou, ficámos com uma grande incógnita: Será que esta vacina funciona? E será que é segura em grandes quantidades?" disse Mermin.
Para além destas incertezas, não havia quantidade suficiente para todos e os especialistas em doenças infecciosas receavam que a escassez da vacina pudesse impedir qualquer esforço para travar o surto.
Por isso, as autoridades de saúde pública anunciaram uma mudança de estratégia: Em vez de injetar uma dose completa sob a pele, ou por via subcutânea, injectariam apenas um quinto dessa dose entre as camadas superiores da pele, ou por via intradérmica.
Um estudo inicial nos ensaios da vacina tinha sugerido que a dose intradérmica poderia ser eficaz, mas era um risco. Mais uma vez, ninguém tinha a certeza de que esta estratégia de redução da dose funcionaria.
Em última análise, todas estas apostas parecem ter valido a pena.
Os primeiros estudos sobre a eficácia da vacina mostram que a vacina Jynneos protegeu os homens das infecções por varíola. De acordo com os dados do CDC, as pessoas que não foram vacinadas tinham quase 10 vezes mais probabilidades de serem diagnosticadas com a infeção do que aquelas que receberam as duas doses recomendadas.
Os homens que tomaram duas doses tinham cerca de 69% menos probabilidades, e os homens que tomaram uma única dose tinham cerca de 37% menos probabilidades, de ter uma infeção por varíola que necessitasse de cuidados médicos, em comparação com os que não foram vacinados, de acordo com o CDC.
Mermin diz que, desde então, os estudos mostraram que a vacina funcionava bem, independentemente de ser administrada na pele ou sob a pele - outra vitória.
Ainda assim, é quase certo que a vacina não é a única razão pela qual os casos caíram, simplesmente porque não há um número suficiente de pessoas que a tenham tomado. O CDC estima que 2 milhões de pessoas nos Estados Unidos são elegíveis para a vacinação contra a varíola. Mermin diz que cerca de 700.000 tomaram uma primeira dose - cerca de 36% da população elegível.
Portanto, é improvável que a vacinação tenha sido a única razão para o declínio acentuado dos casos. O modelo do CDC sugere que a mudança de comportamento também pode ter desempenhado um papel substancial.
Num inquérito online a homens que fazem sexo com homens, realizado em agosto, metade dos participantes indicou que tinha reduzido o número de parceiros e de encontros sexuais únicos, comportamentos que poderiam reduzir o crescimento de novas infecções em 20% a 30%.
Se for esse o caso, alguns especialistas receiam que os Estados Unidos possam assistir a um novo surto de varíola do macaco à medida que o tempo aquece.
"A época das festas foi durante o verão, no auge do surto, e nós estamos no auge do inverno. Por isso, há a possibilidade de a mudança de comportamento não ser sustentada", disse Gregg Gonsalves, epidemiologista da Escola de Saúde Pública de Yale.
Embora estejamos claramente numa posição muito melhor do que no verão passado, diz ele, os responsáveis pela saúde pública não devem fazer disto um momento de "missão cumprida".
"Agora, ponham o pé no acelerador. Vamos apanhar o resto dos casos", disse Gonsalves.
O trabalho ainda não acabou
Mermin diz que é exatamente isso que o CDC tenciona fazer. Ainda não terminou a resposta, mas tenciona passar a "um jogo no terreno".
"Grande parte do nosso trabalho nos próximos meses será criar estruturas para que a vacinação seja fácil", disse ele.
Cerca de 40% dos casos de mpox nos Estados Unidos foram diagnosticados em pessoas que também tinham VIH, disse Mermin. Por isso, o CDC vai certificar-se de que as vacinas Jynneos estão disponíveis como parte da rotina de cuidados em clínicas de VIH e clínicas de IST que oferecem profilaxia pré-exposição, ou PrEP, para o VIH.
Mermin disse que os funcionários também vão continuar a ir a festivais e eventos LGBTQ para oferecer vacinas no local.
Além disso, vão estudar as pessoas que foram vacinadas e infectadas para ver se continuam imunes - outra coisa que ainda é uma grande incógnita.
Os especialistas dizem que esta é apenas uma das muitas questões que precisam de ser analisadas com mais atenção. Outra é saber há quanto tempo o vírus se tem vindo a propagar fora de África antes de o mundo dar por isso.
"Estamos a começar a ver alguns dados que sugerem que a infeção assintomática e a transmissão são possíveis, e isso certamente mudará a forma como pensamos sobre este vírus e o risco", disse Anne Rimoin, epidemiologista da Fielding School of Public Health da UCLA.
Quando os investigadores de uma clínica de saúde sexual na Bélgica voltaram a analisar mais de 200 esfregaços nasais e orais que tinham recolhido em maio de 2022 para testar as IST clamídia e gonorreia, encontraram casos positivos de mpox que não tinham sido diagnosticados. Três das pessoas não referiram quaisquer sintomas, enquanto outra referiu uma erupção cutânea dolorosa, que foi erradamente diagnosticada como herpes. O seu estudo foi publicado na revista Nature Medicine.
"As infecções ligeiras e assintomáticas podem, de facto, ter atrasado a deteção do surto", afirmou o autor do estudo, Christophe Van Dijck, do Laboratório de Microbiologia Médica da Universidade de Antuérpia, na Bélgica, num e-mail enviado à CNN.
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Enquanto os investigadores se dedicam a estes objectivos, os grupos de defesa dizem que não estão prontos para relaxar.
Hoang diz que a Equality California está a pressionar o CDC para que aborde as contínuas disparidades raciais na vacinação e no tratamento da varíola, sobretudo nas zonas rurais.
Ele não está preocupado com o facto de os homossexuais baixarem a guarda agora que a emergência expirou.
"Aprendemos que temos de tomar a saúde nas nossas próprias mãos e penso que, como comunidade, vamos continuar vigilantes em relação a este surto e a futuros surtos", disse Hoang.
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Fonte: edition.cnn.com