Nei nuovi criteri per l'Alzheimer, alcuni vedono un progresso, mentre altri temono una "strisciata diagnostica" guidata dal profitto

Idea dietro il cambiamento, dichiarano gli autori, è quello di rilevare la condizione allo stato più precoce e trattabile, persino prima che sintomi si sviluppino. Tuttavia, ciò significa che potrebbero essere diagnosticati con Malattia di Alzheimer solo in base a un test sanguigno, anche se non presentano qualsiasi difficoltà di memoria.

La base biologica dovrebbe essere la diagnosi, affermano, invece che i sintomi. Inoltre, affermano, solo perché una persona non ha sintomi non significa che non li svilupperà in futuro.

Ma i criteri sono stati criticati da esperti esterni e da organizzazioni sorveglianti l'industria farmaceutica che mettono in evidenza che le persone possono avere proteine amiloide nei loro cervelli e nel sangue senza mai sviluppare sintomi di demenza. Inoltre, non c'è ricerca per sostenere l'idea che somministrare a una persona farmaci costosi e pericolosi iniettabili prima che mostrino sintomi benefici loro a lungo termine.

Rischi e vantaggi della diagnosi precoce

Nelle prove cliniche, i nuovi farmaci – che sono anticorpi che riconoscono e catturano pezzi di amiloide beta per rimuoverli dal cervello – hanno mostrato effetti modesto.

I pezzi di amiloide beta sono pezzi di proteine che formano placche gommosi nel cervello. Insieme ad un altro proteina, tau, che forma fibre tangibili che ostacolano la comunicazione delle cellule nervose, sono considerati un marchio di Malattia di Alzheimer.

C'è ancora dibattito sul ruolo di amiloide beta nella malattia, tuttavia, e alcuni esperti contendono che le placche siano una conseguenza della condizione piuttosto che la sua causa.

In uno studio di 18 mesi di persone che erano in fase iniziale di Malattia di Alzheimer, l'anticorpo lecanemab – che l'Agenzia di Food and Drug Administration ha approvato negli Stati Uniti nel 2023 – ha rallentato il tasso di declino cognitivo del 27% rispetto a un placebo.

Inoltre, l' farmaco sperimentale donanemab sembrava rallentare il progressione della malattia per circa il 35% rispetto a un placebo. Questo mese, un gruppo di esperti che consiglia l'FDA sulla decisione di approvazione dei farmaci ha consigliato l'approvazione di donanemab per la Malattia di Alzheimer.

I farmaci presentano alcuni rischi. Come rimuovono amiloide, possono portare a accumulo di liquidi, gonfiore e anche microemorragie nel cervello, che possono portare all'ospedalizzazione.

Entrambe le prove erano in persone che avevano declino di memoria iniziale. I test di antibodies su pazienti che avevano accumulo di amiloide nel cervello ma nessun sintomo non hanno trovato beneficio ai pazienti.

“Non c'è prova per questo”, ha detto Dr. George Perry, un neurobiologo e editore del Journal of Alzheimer's Disease.

Critici affermano che i nuovi criteri potrebbero ampliare notevolmente il numero di persone idonee a prendere i nuovi farmaci e potrebbero generare enormi profitti per i produttori farmaceutici nel processo.

“L'Associazione Alzheimer dovrebbe perdere tutta la credibilità rilasciando guideline che etichettano persone perfettamente normali come affette da demenza”, ha detto Dr. Adriane Fugh-Berman, direttrice di PharmedOut, un programma basato all'Università di Georgetown che traccia tattiche di marketing farmaceutico.

“Se applicate, queste guideline distruggerebbero le vite di migliaia di persone che saranno informate ingannevolamente che hanno demenza”, ha detto lei. “Gli unici enti che guadagnano da questo travestimento sono le aziende farmaceutiche che producono farmaci per la Malattia di Alzheimer e l'Associazione Alzheimer, che si nutre di paura”.

L'Associazione Alzheimer afferma che i suoi criteri sono basati sulle ultime evoluzioni della scienza della Malattia di Alzheimer. Poiché non sono state approvate terapie per Alzheimer senza sintomi, per ora consiglia contro il test di diagnosi in persone senza impairment cognitivo, secondo il gruppo di lavoro che ne ha sviluppato i criteri.

“Il nostro obiettivo condiviso in condividereli ora – anche se il campo e i nostri conoscenze continuano a evolversi – è di avanzare la diagnosi, il trattamento e la prevenzione in modo da migliorare la cura individuale e ridurre l'impatto societale della Malattia di Alzheimer”, ha detto Dr. Maria C. Carrillo, caposcienza scientifica e responsabile delle affari medici dell'Associazione Alzheimer e autrice principale dei nuovi criteri.

Interessi finanziari conflittuali

I criteri – dall'organizzazione di pazienti leader per la Malattia di Alzheimer – sono stati sviluppati da un gruppo di lavoro di 20 membri, molti dei quali hanno rapporti finanziari con le aziende che commercializzano nuovi farmaci per la Malattia di Alzheimer o che ne stanno sviluppando.

Un terzo del gruppo esperti è direttamente impiegato da aziende farmaceutiche, mentre un altro terzo ha ricevuto qualche tipo di pagamento da aziende farmaceutiche o da società di test. Due membri del panel erano impiegati dall'Associazione Alzheimer, che anche prende finanziamenti da aziende farmaceutiche. Solo poche membri del gruppo di lavoro hanno dichiarato interessi non rilevanti.

“Non dobbiamo affidarci a questo documento che è stato essenzialmente sviluppato dall'industria. Non è la pratica standard di noi come pensiamo sui lineamenti”, ha detto Dr. Eric Widera, geriatra all'Università di San Francisco che ha scritto un commentario nel Journal of the American Geriatrics Society sui nuovi criteri.

Widera afferma che è una familiare strategia dell'industria farmaceutica: ampliare il mercato di un farmaco espandendo la popolazione diagnosticata con la malattia che esso tratta. “Questo è il crepapelo diagnostico”, ha detto.

Cita esempi come la campagna "È tempo di sapere?" di Abbott Labs, che ha lanciato un testosterone replacement product e un test più sensibile per il hormone.

Biogen ha creato invece la campagna "È ora di sapere" nel 2021 per diffondere la consapevolezza di malattia mild cognitive impairment dopo che il suo farmaco Alzheimer Aduhelm ha ricevuto un approvazione controversa dello stesso anno. Aduhelm è stato poi tolto dal mercato.

"Widera stima che fino a un quarto di normale funzionanti sessantenni possano testare positivo per beta amiloide con le nuove criterias. Attualmente, circa 6 milioni di americani vivono con Alzheimer, ma stime suggeriscono che circa 40 milioni sarebbero positivi per beta amiloide.

"Pubblicazioni come queste sono un componente necessario di una strategia volta a vendere il maggior numero possibile di monoclonali anticorpi. Said Dr. Karl Herrup, professore di neurobiologia alla Scuola di Medicina della Università di Pittsburgh.

Difesa della necessità di input industriale

Dr. Clifford Jack, che studia l'imaging cerebrale alla Mayo Clinic, ha condotto lo sviluppo delle nuove linee guida e si è orgoglioso di quello che il comitato ha raggiunto.

"Ho scritto personalmente il 99% del testo finale del documento e non ho interessi in conflitto in assoluto," ha detto.

La modifica delle linee guida è stata ispirata, gli autori affermano, dalla disponibilità delle prime farmaci per rallentare il progresso della malattia insieme a nuovi test di sangue per proteine amiloide e tau. Quei test sono disponibili ai medici e ai pazienti attraverso i laboratori specializzati che li producono, ma non sono stati approvati dalla FDA, che richiede prove rigorose che un test non dà troppi risultati falsi negativi o positivi prima di concedere il via libera all'uso diffuso.

In un commento sulle nuove criterias, pubblicato venerdì nella rivista Nature Medicine, i membri del gruppo di lavoro hanno detto che era composto da membri di industria, medicina clinica e accademia insieme all'FDA e all'Agenzia federale per l'Invecchiamento, per incorporare una diversità di punti di vista.

"Vogliamo che queste criterias riflettano la conoscenza scientifica migliore attualmente disponibile, e qualche parte di quella conoscenza è contenuta nell'industria, che sono coloro che stanno effettivamente conduttando questi trial," Jack ha detto.

"Posso dire con onestà che non ho visto alcuna tentazione a un punto qualsiasi da parte di un membro del comitato per inserire qualsiasi tipo di interesse commerciale nelle linee guida," ha aggiunto.

Le criterias iniziali, che sono state presentate per la prima volta alla Conferenza Internazionale dell'Associazione Alzheimer nel 2023, notavano che erano sviluppate come collaborazione tra l'Associazione Alzheimer e l'Agenzia Nazionale per l'Invecchiamento.

Ma le criterias nuove hanno ricevuto critiche, e l'istituto ha rimosso il suo nome dal titolo dopo essere stato chiesto di farlo da amministrazioni più ampie dell'Istituti Nazionali di Salute. L'accordo violava una politica dell'Istituto Nazionale per l'Invecchiamento che non si impegnava a sostenere entità private, prodotti o servizi, secondo un messaggio di email dall'Agenzia Nazionale per l'Invecchiamento.

"L'ANI continua a far parte del gruppo di lavoro e si aspira a continuare i suoi sforzi collaborativi con l'Associazione Alzheimer e altre organizzazioni di lavoro coinvolte," l'agenzia ha detto in un comunicato stampa.

Dal momento che le criterias iniziali sono state rilasciate, l'Associazione Alzheimer ha chiarito che queste non devono servire da guideline dettagliate per i clinici. Invece, le criterias sono state concepite per essere un "ponte" tra la ricerca e la consultazione medica.

L'associazione Alzheimer ha detto che pianifica di riunire un nuovo gruppo di lavoro, con membri differenti, per sviluppare "linee guida per la diagnosi di Alzheimer per i medici". Non è chiaro in quanto misura queste linee guida saranno basate sulle criterias diagnostiche.

"Verrà necessario essere molto concreto, e probabilmente includerà raccomandazioni che descrivono specifici prodotti commerciali," Jack ha detto.

L'Associazione Alzheimer è impegnata nel sviluppo di linee guida cliniche affidabili "e altre forme di guida basate su prove informanti le decisioni cliniche a livello individuale, di sistema sanitario e di popolazione".

"Un criterio cardine per linee guida affidabili, come definito dall'Accademia Nazionale di Medicina, coinvolge la collaborazione di un organismo organizzatore e pannelli di esperti clinici e materia in materia che sono minimamente in conflitto intellettualmente e finanziariamente," ha detto Franz in un comunicato stampa.

Franz ha detto che l'associazione spera di avere pronti per la pubblicazione le nuove linee guida cliniche entro il 2025.

Nel frattempo, Widera e altri affermano che la decisione di prendere uno dei nuovi farmaci per l'Alzheimer è una decisione molto personale e da prendersi in stretta collaborazione con un medico.

"C'è, dirò, probabilmente di più controversia intorno a queste criterias rispetto alle stesse farmaci per l'Alzheimer," ha detto Widera.

Widera spera che, nella prossima serie di criterias, l'Associazione Alzheimer consideri i rischi coinvolti.

"Se vuoi ampliare la definizione di una malattia, devi anche dire quanto è il rischio e il danno di farlo," ha detto.

Gli autori argomentano che la biologia dovrebbe essere la base della diagnosi dell'Alzheimer, piuttosto che i sintomi, poiché un paziente non ha sintomi non significa necessariamente che non li svilupperà in futuro.

Anche se mostrano effetti modesto nei trial clinici, i nuovi farmaci per l'Alzheimer vengono con rischi, come l'accumulo di liquidi, l'edema e i microemboli cerebrali. "

Queste frasi contengono la parola 'salute' nel contesto dell'Alzheimer e dei trattamenti correlati.