La Mpox è quasi scomparsa negli Stati Uniti, lasciando insegnamenti e misteri sulla sua scia

La Mpox è quasi scomparsa negli Stati Uniti, lasciando insegnamenti e misteri sulla sua scia

L'epidemia, che un tempo sembrava essere fuori controllo, si è silenziosamente esaurita. Il virus non è del tutto scomparso, ma per più di un mese il numero medio di nuovi casi giornalieri segnalati ai Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie si è aggirato su una sola cifra, crollando rispetto al picco di agosto di circa 450 casi al giorno.

Tuttavia, durante l'epidemia del 2022-23 gli Stati Uniti sono stati al primo posto nel mondo per numero di casi. A più di 30.000 persone negli Stati Uniti è stato diagnosticato il virus del vaiolo, di cui 23 sono morte.

I casi sono in calo anche in Europa, nel Pacifico occidentale e in Asia, ma sono ancora in aumento in alcuni Paesi del Sud America, secondo gli ultimi dati dell'Organizzazione Mondiale della Sanità.

Non è sempre stato scontato che saremmo arrivati a questo punto. Quando l'mpox è diventato globale nel 2022, i medici avevano troppo poche dosi di un vaccino nuovo e non provato, un trattamento non testato, una scarsità di test diagnostici e una linea difficile da percorrere nella loro comunicazione, che doveva essere orientata a una popolazione a rischio che è stata stigmatizzata e ignorata nelle crisi di salute pubblica precedenti.

Gli esperti affermano che l'epidemia ha insegnato molto al mondo su questa infezione, che era stata vista solo occasionalmente al di fuori dell'Africa.

Ma anche se si è imparato molto, ci sono ancora dei misteri, come l'origine di questo virus e il motivo per cui improvvisamente ha iniziato a diffondersi dai Paesi dell'Africa centrale e occidentale, dove di solito si trova, a più di 100 altre nazioni.

Da quanto tempo si sta diffondendo?

Prima del maggio 2022, quando gruppi di persone con eruzioni cutanee insolite hanno iniziato ad apparire nelle cliniche del Regno Unito e dell'Europa, il Paese che riportava il maggior numero di casi di mpox era la Repubblica Democratica del Congo, o RDC.

Secondo uno studio pubblicato nel Morbidity and Mortality Weekly Report del CDC, i casi sono aumentati costantemente a partire dagli anni '70.

Nella RDC, la popolazione dei villaggi rurali dipende dagli animali selvatici per la carne. Si ritiene che molte infezioni da mpox siano il risultato del contatto con un animale a cui il virus si è adattato; questo ospite animale non è noto ma si presume sia un roditore.

Per anni, gli esperti che hanno studiato i focolai africani hanno osservato un fenomeno noto come catene di trasmissione balbuzienti: "Infezioni che sono riuscite a trasmettersi o a essere trasmesse da persona a persona in misura limitata, un certo numero di anelli in quella catena di trasmissione, e poi improvvisamente non sono più in grado di sostenersi negli esseri umani", ha detto Stephen Morse, epidemiologo presso la Mailman School of Public Health della Columbia University.

In modo informale, gli scienziati hanno tenuto il conto e Morse dice che per anni il record di anelli in una catena di mpox è stato di circa quattro.

"Tradizionalmente, si bruciava sempre da sola", ha detto.

Poi le catene hanno iniziato ad allungarsi.

Nel 2017, la Nigeria - che non aveva avuto un caso confermato di mpox in più di quattro decenni - ha improvvisamente visto una recrudescenza del virus, con più di 200 casi segnalati quell'anno.

"Le persone hanno ipotizzato che forse si tratta di un cambiamento nel virus che gli ha permesso di adattarsi meglio agli esseri umani", ha detto Morse.

Dal 2018 al 2021, sono stati segnalati otto casi di mpox al di fuori dell'Africa. Tutti erano uomini di età compresa tra i 30 e i 50 anni e tutti avevano viaggiato dalla Nigeria. Tre hanno riferito che le eruzioni cutanee erano iniziate nella zona inguinale. Uno ha poi infettato un operatore sanitario. Un altro ha infettato due familiari.

Questo focolaio nigeriano ha aiutato gli esperti a capire che l'mpox può diffondersi efficacemente tra le persone.

Ha anche suggerito che l'infezione potrebbe essere trasmessa per via sessuale, ma gli investigatori non hanno potuto confermare questa via di diffusione, forse a causa dello stigma che comporta la condivisione di informazioni sui contatti sessuali.

All'inizio di maggio 2022, i funzionari sanitari del Regno Unito hanno iniziato a segnalare casi confermati di mpox. Una delle persone aveva recentemente viaggiato in Nigeria, ma altre no, il che indica che la malattia si stava diffondendo nella comunità.

In seguito, altri Paesi hanno segnalato casi che erano iniziati ancora prima, in aprile.

Gli investigatori conclusero che il vaiolo si era diffuso silenziosamente prima di essere scoperto.

Dichiarazione di emergenza

All'inizio dell'estate, mentre il numero di casi negli Stati Uniti iniziava a crescere, la risposta della sanità pubblica presentava alcune scomode somiglianze con i primi giorni della Covid-19. Le persone con eruzioni cutanee sospette si lamentavano che era troppo difficile fare il test perché le scorte erano limitate. Poiché il virus era comparso così raramente al di fuori di alcuni Paesi africani, la maggior parte dei medici non era sicura di come riconoscere l'mpox o di come effettuare il test e non conosceva tutte le sue vie di diffusione.

Era disponibile un nuovo vaccino, che il governo aveva ordinato, ma la maggior parte delle dosi non si trovava negli Stati Uniti. Inoltre, la sua efficacia contro l'mpox era stata studiata solo negli animali, quindi nessuno sapeva se avrebbe funzionato davvero negli esseri umani.

Esisteva un trattamento sperimentale, il Tpoxx, ma anch'esso non era stato provato e i medici potevano ottenerlo solo dopo aver compilato le scartoffie richieste dal governo per l'uso compassionevole.

Alcuni si sono arresi.

"Il Tpoxx era difficile da ottenere", ha detto il dottor Jeffrey Klausner, professore di salute pubblica alla Keck School of Medicine della University of Southern California.

"Mi affannavo a cercare posti che potessero prescriverlo perché il mio istituto era diventato un incubo burocratico. In pratica, dovevo indirizzare le persone a curarsi al di fuori del mio istituto per poter ricevere il trattamento contro il vaiolo delle scimmie", ha raccontato.

Infine, in agosto, il governo federale ha dichiarato l'emergenza sanitaria. Questo ha permesso alle agenzie federali di accedere a fondi accantonati per le emergenze. Inoltre, consente al governo di spostare fondi da uno scopo a un altro per contribuire a coprire i costi della risposta e ha contribuito a sensibilizzare i medici sul fatto che il vaiolo è qualcosa da tenere d'occhio.

Il governo ha anche istituito una task force guidata da Robert Fenton, un esperto di logistica dell'Agenzia federale per la gestione delle emergenze, e dal dottor Demetre Daskalakis, direttore della Divisione di ricerca sull'HIV e l'AIDS dei CDC.

Daskalakis è apertamente gay e sessuofobo, fino al suo account Instagram, che mescola scatti in giacca e cravatta di briefing alla Casa Bianca con foto che rivelano i suoi numerosi tatuaggi.

"Il dottor Daskalakis... è un vero e proprio punto di riferimento per la maggior parte della comunità gay, e poi [Fenton è] un esperto di logistica, e credo che questa combinazione di leadership sia stata la risposta giusta", ha detto Klausner.

L'Mpox come infezione a trasmissione sessuale

All'inizio, dopo che il CDC ha identificato gli uomini che hanno rapporti sessuali con altri uomini come quelli a più alto rischio di infezione, i funzionari hanno messo in guardia dal contatto fisico ravvicinato, quello che spesso avviene con l'attività sessuale. Hanno anche notato che le persone potrebbero essere infettate attraverso il contatto con superfici contaminate come lenzuola o asciugamani.

Ma si sono astenuti dal definire l'infezione un'infezione a trasmissione sessuale, una mossa che alcuni hanno considerato calcolata.

"In questa epidemia, in questo periodo e in questo contesto in Europa, Stati Uniti e Australia, è stata sicuramente trasmessa per via sessuale", ha detto Klausner, che sottolinea che molti uomini hanno avuto eruzioni cutanee sui genitali e che il virus infettivo è stato coltivato nello sperma.

Klausner ritiene che le descrizioni vaghe sulle modalità di diffusione del virus siano state intenzionali, al fine di raccogliere le risorse necessarie per la risposta.

"Le persone hanno pensato che se l'avessero chiamata malattia sessualmente trasmissibile fin dall'inizio, avrebbero creato uno stigma, e a causa dello stigma del tipo di sesso che si stava verificando - sesso orale, sesso anale, sesso anale tra partner maschi dello stesso sesso - non ci sarebbe stato lo stesso tipo di risposta federale", ha detto Klausner. "Quindi, per ottenere le risorse necessarie a una risposta sostanziale, è stato un calcolo politico essere vaghi sulle modalità di diffusione".

Questa ambiguità ha creato spazio per la disinformazione e la confusione, ha detto Tony Hoang, direttore esecutivo di Equality California, un gruppo no-profit per la difesa dei diritti civili LGBTQ.

"Penso che ci sia stato un equilibrio nel non voler creare stigma, in termini di chi ha effettivamente i più alti tassi di trasmissione, senza essere schietto", ha detto Hoang.

Il gruppo di Hoang ha lanciato una propria campagna di informazione pubblica, combinando le informazioni del CDC sull'HIV e sul virus del vaiolo. Il messaggio sottolineava che il sesso era il comportamento più rischioso e si assicurava di spiegare che sfiorarsi o toccarsi leggermente non avrebbe potuto trasmettere l'infezione, ha detto.

Klausner ritiene che il CDC avrebbe potuto fare di meglio per quanto riguarda la messaggistica.

"Dare informazioni vaghe e non specifiche e fare commenti come 'tutti sono potenzialmente a rischio' o 'è possibile la diffusione attraverso la condivisione di un letto, di vestiti o di balli ravvicinati'... diluisce il messaggio e le persone che mettono in atto comportamenti a rischio si confondono e dicono 'beh, forse questa non è davvero una via di diffusione'", ha detto.

I casi sono diminuiti, ma perché?

A luglio e agosto, quando gli Stati Uniti registravano centinaia di nuovi casi di vaiolo ogni giorno, i funzionari sanitari erano preoccupati che il virus potesse essere qui per restare.

"Si temeva che ci sarebbe stata una trasmissione continua e che la trasmissione continua sarebbe diventata endemica negli Stati Uniti come altre IST: gonorrea, clamidia, sifilide. Non è successo", ha dichiarato il dottor Jonathan Mermin, direttore del Centro nazionale per la prevenzione dell'HIV, delle epatiti virali, delle malattie sessualmente trasmissibili e della tubercolosi del CDC.

"Ora vediamo tre o quattro casi al giorno negli Stati Uniti, e la situazione continua a diminuire. E consideriamo reale la possibilità di arrivare a zero", ha detto.

All'apice dell'epidemia, i funzionari si sono affrettati a vaccinare la popolazione a più alto rischio - gli uomini che hanno rapporti sessuali con altri uomini - nella speranza di limitare sia la gravità delle infezioni che la trasmissione. Ma nessuno era sicuro che questa strategia avrebbe funzionato.

Il vaccino Jynneos è stato approvato dalla Food and Drug Administration statunitense nel 2019 per prevenire il vaiolo e il vaiolo delle scimmie nelle persone ad alto rischio di queste infezioni.

All'epoca, il piano prevedeva di inserirlo nello Strategic National Stockpile come contromisura nel caso in cui il vaiolo fosse armato. L'approvazione per l'mpox, un virus strettamente correlato al vaiolo, è stata aggiunta perché nel 2003 gli Stati Uniti avevano registrato un'epidemia limitata di queste infezioni, legata all'importazione di roditori esotici come animali domestici.

Jynneos ha superato i test di sicurezza sugli esseri umani. Negli studi di laboratorio ha protetto primati e topi dalle infezioni da mpox. Ma i ricercatori imparano a conoscere l'efficacia dei vaccini solo durante le epidemie di malattie infettive, e Jynneos non è mai stato messo alla prova durante un'epidemia.

"Quando è iniziato tutto questo, ci siamo trovati di fronte a una grande incognita: Questo vaccino funziona? Ed è sicuro in grandi quantità?". Ha detto Mermin.

Oltre a queste incertezze, non ce n'era abbastanza e gli esperti di malattie infettive temevano che una carenza di vaccino avrebbe potuto vanificare qualsiasi sforzo per fermare l'epidemia.

I funzionari della sanità pubblica hanno quindi annunciato un cambiamento di strategia: Invece di iniettare una dose completa sotto la pelle, o per via sottocutanea, avrebbero iniettato solo un quinto della dose tra gli strati superiori della pelle, o per via intradermica.

Uno studio iniziale nella sperimentazione del vaccino aveva suggerito che il dosaggio intradermico poteva essere efficace, ma comportava un rischio. Anche in questo caso, nessuno era sicuro che questa strategia di risparmio della dose avrebbe funzionato.

Alla fine, tutti questi azzardi sembrano aver dato i loro frutti.

I primi studi sull'efficacia del vaccino mostrano che il vaccino Jynneos ha protetto gli uomini dalle infezioni da mpox. Secondo i dati del CDC, le persone non vaccinate avevano quasi 10 volte più probabilità di ricevere una diagnosi di infezione rispetto a coloro che avevano ricevuto le due dosi raccomandate.

Secondo i CDC, gli uomini che avevano ricevuto due dosi avevano circa il 69% di probabilità in meno, e quelli che avevano ricevuto una sola dose avevano circa il 37% di probabilità in meno di avere un'infezione da mpox che richiedeva cure mediche, rispetto a coloro che non erano stati vaccinati.

Mermin afferma che gli studi hanno dimostrato che il vaccino funziona bene indipendentemente dal fatto che venga somministrato nella pelle o sotto la pelle - un'altra vittoria.

Tuttavia, quasi certamente il vaccino non è l'unica ragione per cui i casi sono crollati, semplicemente perché non abbastanza persone lo hanno ricevuto. Il CDC stima che 2 milioni di persone negli Stati Uniti abbiano diritto alla vaccinazione contro il vaiolo. Mermin afferma che circa 700.000 hanno ricevuto la prima dose - circa il 36% della popolazione idonea.

È quindi improbabile che la vaccinazione sia stata l'unica ragione del forte calo dei casi. I modelli del CDC suggeriscono che anche il cambiamento del comportamento può aver giocato un ruolo sostanziale.

In un sondaggio online condotto in agosto tra gli uomini che hanno rapporti sessuali con altri uomini, la metà dei partecipanti ha dichiarato di aver ridotto il numero di partner e di incontri sessuali occasionali, comportamenti che potrebbero ridurre la crescita di nuove infezioni del 20-30%.

Se questo è il caso, alcuni esperti temono che negli Stati Uniti il vaiolo delle scimmie possa ripresentarsi con il riscaldamento del clima.

"La stagione delle feste è stata durante l'estate, al culmine dell'epidemia, mentre ora siamo in pieno inverno. C'è quindi la possibilità che il cambiamento di comportamento non possa essere sostenuto", ha dichiarato Gregg Gonsalves, epidemiologo presso la Yale School of Public Health.

Anche se siamo chiaramente in una posizione migliore rispetto all'estate scorsa, i funzionari della sanità pubblica non dovrebbero considerare questo momento come una "missione compiuta".

"Ora, mettete il piede sull'acceleratore. Prendiamo gli altri casi", ha detto Gonsalves.

Il lavoro non è finito

Mermin dice che questo è esattamente ciò che il CDC intende fare. Non ha finito con la risposta, ma intende passare a "un gioco di squadra".

"Gran parte del nostro lavoro nei prossimi mesi consisterà nel creare strutture che consentano di vaccinarsi facilmente", ha detto.

Quasi il 40% dei casi di mpox negli Stati Uniti è stato diagnosticato in persone che avevano anche l'HIV, ha detto Mermin. Perciò il CDC si assicurerà che il vaccino Jynneos sia disponibile come parte integrante delle cure presso le cliniche per l'HIV e le cliniche per le IST che offrono la profilassi pre-esposizione, o PrEP, per l'HIV.

Mermin ha detto che i funzionari continueranno a recarsi ai festival e agli eventi LGBTQ per offrire vaccinazioni in loco.

Inoltre, studieranno le persone che sono state vaccinate e infettate per vedere se rimangono immuni - un'altra grande incognita.

Gli esperti dicono che questa è solo una delle tante domande che necessitano di un'analisi più approfondita. Un'altra è quanto a lungo il virus si sia diffuso fuori dall'Africa prima che il mondo se ne accorgesse.

"Stiamo iniziando a vedere alcuni dati che suggeriscono che l'infezione asintomatica e la trasmissione sono possibili, e questo certamente cambierà il modo in cui pensiamo a questo virus e al rischio", ha detto Anne Rimoin, epidemiologa presso la Fielding School of Public Health dell'UCLA.

Quando i ricercatori di una clinica per la salute sessuale in Belgio hanno ricontrollato più di 200 tamponi nasali e orali prelevati nel maggio 2022 per testare le MST clamidia e gonorrea, hanno trovato casi di Mpox positivi che non erano stati diagnosticati. Tre delle persone non hanno riferito alcun sintomo, mentre un'altra ha riportato un'eruzione cutanea dolorosa, che è stata erroneamente diagnosticata come herpes. Lo studio è stato pubblicato sulla rivista Nature Medicine.

"Infezioni lievi e asintomatiche possono aver effettivamente ritardato l'individuazione dell'epidemia", ha dichiarato in un'e-mail alla CNN l'autore dello studio Christophe Van Dijck del Laboratorio di Microbiologia Medica dell'Università di Anversa in Belgio.

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Mentre i ricercatori si dedicano a queste attività, i gruppi di difesa dicono di non essere pronti a rilassarsi.

Hoang dice che Equality California sta spingendo il CDC ad affrontare le continue disparità razziali nella vaccinazione e nel trattamento del vaiolo, in particolare nelle aree rurali.

Non teme che gli omosessuali abbassino la guardia ora che l'emergenza è scaduta.

"Abbiamo imparato che dobbiamo prendere la salute nelle nostre mani e penso che rimarremo vigili come comunità per questa epidemia e per quelle future", ha detto Hoang.

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Fonte: edition.cnn.com