I pazienti affetti da dolore cronico invocano i benefici della ketamina, ma i medici non sono ancora sicuri di come funziona

Stava studiando per gli esami finali e tornò dalla biblioteca verso le 22. Si infilò silenziosamente a letto perché la sua compagna di stanza stava già dormendo.

Verso le 3 del mattino si è svegliata con un dolore intenso che si irradiava lungo la schiena.

"Non sentivo più le gambe", ha detto la Ryan. Sentiva anche odore di urina. Le lenzuola sotto di lei erano inzuppate.

"E come diciannovenne, sapete, non ho fatto la pipì a letto e quindi è stato molto sorprendente".

Quel terrificante episodio ha dato il via a quella che sarebbe diventata un'odissea durata 10 anni per trovare sollievo da un dolore incessante. Ryan dice di averlo finalmente trovato in quello che alcuni esperti ritengono un luogo inaspettato e controverso: la droga psichedelica ketamina, che le viene somministrata tramite infusioni endovenose ogni 90 giorni.

La ketamina è stata utilizzata come anestetico chirurgico fin dagli anni Settanta. È stata ampiamente utilizzata negli ospedali da campo durante la guerra del Vietnam perché non deprime la respirazione e la frequenza cardiaca come possono fare altri tipi di anestesia. Allo stesso tempo, aumenta la pressione sanguigna e la frequenza cardiaca, il che può essere utile per i pazienti che hanno perso sangue.

Come altri psichedelici, la ketamina si è dimostrata utile anche per il trattamento della depressione e dei traumi.

Un derivato della ketamina - l'esketamina - è stato approvato dalla Food and Drug Administration statunitense nel 2019 come spray nasale per i pazienti affetti da depressione che non hanno risposto ad altri trattamenti.

Alcuni ospedali e cliniche specializzate nel trattamento del dolore utilizzano infusioni di ketamina off-label per trattare il dolore intrattabile, come quello di Ryan.

Molti medici che si occupano di dolore pensano che sia una specie di voodoo, se così si può dire, una specie di "cosa stai facendo veramente qui?"", ha detto il dottor Pavan Tankha, specialista del dolore alla Cleveland Clinic che ha in cura Ryan.

La ketamina agisce rapidamente nell'organismo e viene eliminata in poche ore.

Tuttavia, Ryan e altri che la usano per il dolore cronico dicono che il sollievo che ottengono dopo i loro trattamenti dura per mesi. Gli esperti dicono che è difficile capire come possa funzionare così a lungo e sottolineano che, sebbene le prove preliminari siano promettenti, non ci sono molte ricerche di alta qualità che aiutino a spiegare perché potrebbe funzionare o quale tipo di paziente potrebbe trarne i maggiori benefici.

Tankha dice che spera di raccogliere abbastanza fondi per studiare adeguatamente l'utilità della ketamina per il dolore cronico.

"Il legame con il recettore si esaurisce in 10-15 minuti, forse un paio d'ore, se si è fortunati. Ma perché funziona così a lungo?" Ha detto Tankha.

"Stiamo studiando quelli che definirei gli effetti a valle del legame della ketamina. Cos'altro fa nel cervello per provocare questo sollievo duraturo?", ha detto.

Una lunga strada verso il sollievo

Emily Ryan, che ora ha 29 anni e vive a Cincinnati, Ohio, ha detto che non le importa che i medici non capiscano esattamente come la ketamina aiuti. Sente solo che lo fa, ed è grata di averla trovata.

La strada per arrivare fin qui, però, è stata lunga.

Quando i suoi genitori l'hanno incontrata in ospedale la notte in cui si è svegliata paralizzata al college, i medici hanno inizialmente sospettato che Ryan avesse un'infezione o dei calcoli renali perché c'era del sangue nelle urine. Hanno rapidamente escluso queste ipotesi.

All'ospedale pediatrico locale, hanno messo l'adolescente in una macchina per la risonanza magnetica e le hanno dato un paio di occhiali speciali per poter guardare il film "Frozen".

L'ha guardato una volta. E poi di nuovo.

E alla terza volta mi sono detta: "C'è qualcosa che non va se sono ancora in questo tubo"".

Quel qualcosa si è rivelato essere un tumore che premeva sulla spina dorsale. Fortunatamente non era un cancro, ma i medici le dissero che si trovava in un punto in cui comprimeva i nervi. E ammisero di non sapere come trattarlo. Poiché il tumore si trovava in un'area a rischio, l'intervento chirurgico per rimuoverlo avrebbe potuto paralizzarla.

Doveva usare un deambulatore per spostarsi e aveva perso il controllo della vescica. Tuttavia, cercava qualsiasi cosa che potesse alleviare il suo dolore incessante.

I medici continuavano a prescrivere antidolorifici, ma sia Ryan che sua madre dicevano che i farmaci li spaventavano.

"Non voglio marcire nelle mie viscere e, sapete, diventare dipendente da una sostanza", ha detto Ryan. "È molto difficile se questo sarà il resto della mia vita".

I chirurghi le hanno impiantato un pacemaker per la vescica, che le ha permesso di risolvere il problema dell'incontinenza. È diventata una paziente del programma di gestione del dolore della Cleveland Clinic.

Ryant ha provato diverse procedure, come l'epidurale, per cercare di alleviare il dolore, oltre a farmaci a lungo termine. Si è recata alla clinica del dolore ogni due settimane per circa quattro anni, ma nulla sembrava aiutarla. Nel frattempo sono spuntati altri tumori, anche lungo la colonna vertebrale.

"Quando vi dico che le ho provate tutte, le abbiamo provate tutte", ha detto Ryan.

L'esperienza è stata finanziariamente ed emotivamente logorante.

Ma Tankha, il suo specialista del dolore, non si è arreso. Ha suggerito a Ryan di provare le infusioni di ketamina, che, a suo dire, sono state utilizzate come trattamento per il dolore cronico fin dagli anni Ottanta.

Durante la sua formazione, Tankha ha detto che gli era stato insegnato che le infusioni di ketamina potevano essere utilizzate per una rara condizione chiamata sindrome del dolore regionale complesso, o CRPS, ma che il suo uso doveva essere limitato a quella specifica diagnosi.

Durante un periodo di lavoro presso l'ospedale VA di New Haven, nel Connecticut, Tankha stava trattando pazienti affetti da CRPS con infusioni di ketamina e un altro paziente, affetto da un altro tipo di dolore cronico, chiese se le stesse infusioni potessero funzionare per il suo disagio.

Tankha ha spiegato che la ketamina non era stata studiata per il tipo di dolore di cui soffriva il paziente, ma quest'ultimo era ansioso di provare, così Tankha ha accettato.

"Facciamo l'infusione e questo ragazzo ottiene quattro mesi di sollievo. E ho iniziato a grattarmi la testa pensando: "Se funziona per lui, per chi altro può funzionare?"", ha detto.

Come la ketamina potrebbe interrompere il dolore cronico

I medici ritengono che il dolore costante, come quello di Ryan, possa ricablare il sistema nervoso, rendendolo ipersensibile e facilmente attivabile. Questo fenomeno è chiamato dolore centralizzato, o sensibilizzazione centrale, e può verificarsi in molti tipi diversi di condizioni, tra cui l'artrite o la fibromialgia. Quando ciò accade, il corpo inizia a produrre il proprio dolore, in un certo senso chiamato dolore neuropatico.

"Probabilmente dal 15% al 35% delle persone affette da artrite, dolore al collo o alla schiena, hanno una componente molto ampia di sensibilizzazione centrale, per cui hanno un po' di artrite, ma il loro dolore è molto più grave di quanto le radiografie suggerirebbero", ha dichiarato il dottor Steven P. Cohen, professore di anestesiologia e medicina critica alla Johns Hopkins School of Medicine.

Cohen ha contribuito allo sviluppo delle linee guida 2018 dell'American Academy of Pain Medicine per l'uso della ketamina nel trattamento del dolore cronico.

Afferma che la ketamina si lega a - e blocca - un recettore nel cervello che è responsabile della sensibilizzazione centrale del dolore nel corpo.

"Ho sentito dire che è come resettare il sistema nervoso", ha detto Cohen.

Ma questo potrebbe non spiegare completamente come e perché funziona. Secondo Cohen, nei circa sette studi controllati con placebo condotti con la ketamina per il dolore cronico, la maggior parte sono stati di piccole dimensioni e i pazienti di solito indovinano correttamente il momento in cui la ricevono, rendendo possibile che i benefici riportati siano il risultato di un pregiudizio nello studio.

"Le prove non sono molto solide", ha detto.

Secondo Cohen, anche il meccanismo biologico alla base del suo funzionamento è tutt'altro che chiaro. Se la ketamina blocca i recettori chiave che centralizzano il dolore nell'organismo, perché dovrebbe continuare a funzionare anche dopo aver eliminato l'organismo?

Cohen afferma che la ketamina ha dimostrato di avere un impatto duraturo sulle emozioni, che sono anche una componente importante dell'esperienza del dolore; forse il farmaco non agisce solo sulla segnalazione del dolore nel corpo, ma anche sulla sofferenza che provoca.

"Potrebbe trattarsi di meccanismi diversi per persone diverse, e forse c'è una sovrapposizione", ha detto.

Nel corso degli anni, Tankha ha detto di aver imparato a perfezionare il trattamento. Somministra una dose minore di ketamina per un periodo di tempo più lungo per ridurre gli effetti collaterali spiacevoli. Le infusioni durano da 1 a 3 ore al giorno in una clinica specializzata dove i pazienti sono monitorati e supportati mentre hanno le allucinazioni, o trip. Gli effetti collaterali negativi del trattamento possono includere nausea, vomito, disorientamento, confusione e perdita di coordinazione. La ketamina può anche aumentare la pressione sanguigna e la frequenza cardiaca, nonché la respirazione e la frequenza cardiaca.

Ryan racconta di aver assunto un farmaco anti-nausea prima dei trattamenti e di essere esausta dopo. Dopo torna in una stanza d'albergo e crolla.

Tankha ha detto che le infusioni di ketamina sono in uso in altre cliniche specializzate nel dolore, ma tendono a essere offerte perché un fornitore specifico ha esperienza nell'uso della terapia. Non è molto diffusa e le cliniche che la praticano tendono ad avere lunghe liste d'attesa per entrare.

Emily Ryan si sottopone a infusioni di ketamina alla Cleveland Clinic per il dolore cronico.

Ryan ha detto di portare con sé le cuffie per ascoltare la musica durante la seduta, che dura da 1 a 3 ore. Ha detto di essere grata di essere una persona felice. Dice di avere visioni dei suoi cani d'infanzia, per esempio.

"Sono entrata senza aspettative perché ho provato tante cose", ha detto Ryan.

Quando è tornata nella sua stanza d'albergo dopo il primo trattamento, poco più di un anno fa, ha detto di aver dormito per circa cinque ore.

Il giorno dopo mi sono svegliata e ho pensato: "Mi sento come prima di ammalarmi"", ha detto Ryan.

"Sono completamente libera dal dolore, al 100%", ha detto Ryan, che ha detto di aver fatto cinque o sei cicli di infusioni da allora, che vengono fatte per cinque giorni alla volta.

Le infusioni di ketamina sono costose. Ryan ha detto di essere fortunata perché il piano statale Medicaid a cui appartiene copre i suoi trattamenti, che le hanno cambiato la vita. Deve ancora pagare una stanza d'albergo per cinque giorni quando viaggia per sottoporsi ai trattamenti e deve ancora coprire i ticket. Ma ritiene che ne valga la pena.

"Prima prendevo 40-50 pillole al giorno. Sono scesa a otto al giorno", ha detto la Ryan, che ha aggiunto di prendere ancora il gabapentin di notte per conciliare il sonno.

Ma ora è in grado di allenarsi in palestra e di passare lunghe ore in piedi a sistemare i fiori nell'attività di fiorista che gestisce, attività che prima sarebbero state difficili. Prima della ketamina, Emily dice che non poteva camminare con il suo cane per più di un miglio senza provare dolore. Ora lo porta a spasso per tre o quattro miglia senza problemi.

Gli esperti esterni avvertono che non tutti i pazienti possono avere gli stessi risultati.

Iscriviti qui per ricevere ognimartedìThe Results Are In with Dr. Sanjay Guptaedal team di CNN Health.

"Ci sono persone per le quali ha avuto molto successo", ha detto il dottor Charles Argoff, direttore del centro di terapia del dolore presso l'Albany Medical College.

"Ma non sono sicuro che riusciamo a capire perché abbia successo a lungo termine per alcune persone e non per altre. Non credo che si capisca completamente chi possa trarne beneficio", ha detto Argoff.

Argoff ha sottolineato che è importante usare la ketamina sotto la supervisione di un medico qualificato. Come suggerisce il recente decesso dell'attore Matthew Perry, l'uso della ketamina senza le opportune protezioni può essere pericoloso".

Anche la copertura assicurativa per le infusioni di ketamina è discontinua, ha detto Argoff. "Quindi la gente potrebbe spendere molti soldi senza sapere se sarà d'aiuto", ha detto.

Per quanto riguarda Emily Ryan, ha detto che è tornata a giocare a tennis e a pickleball e a fare i bootcamp di fitness che ama.

"Ora ci vado senza problemi", ha detto.

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