Studie weckt Zweifel an Erschwinglichkeit und Fairness der überarbeiteten amerikanischen Lebertransplantationsrichtlinien
Die modifizierte Lebertransplantationsmethode hat die geographischen Kriterien für die Auswahl von Empfängern von gespendeten Lebern verändert. Statt innerhalb gut definierter regionaler Dienstleistungsgebiete zu operieren, wird die neueste Strategie die kritischst Kranken aus den Liste der Transplantationszentren priorisieren, die innerhalb eines 500-Seemeilen-Radius vom Spenderkrankenhaus liegen. Diese Änderung wurde im Februar 2020 von der United Network for Organ Sharing (UNOS) eingeführt, die unter dem Organ Procurement and Transplant Network-Vertrag des US-Bundesstaatsvertrages arbeitet.
Eine kürzlich veröffentlichte Studie zeigte, dass die Einführung dieser neuen Methode zu einem Anstieg von 11% bei den Lebertransplantationskosten geführt hat. Der Anstieg der Kosten ist hauptsächlich auf die zusätzlichen Kosten für den Luftverkehr zur Beförderung der gespendeten Leber zurückzuführen. In der Studie, die 22 Transplantationszentren umfasst, die etwa ein Viertel des gesamten nationalen Volumens repräsentieren, fiel die Gesamtzahl der Lebertransplantationen um 6% ab. Die Veränderungen in der Zahl der Transplantationen im Verhältnis zu Spendern deuten auf eine Steigerung der Lebertransplantationsablehnungen hin.
"Transplantationszentren aus armen Bundesstaaten, die Bevölkerungsgruppen mit einem höheren Anteil an Rassen und Ethnien bedienen und in Bundesstaaten mit weniger effizienten Gesundheitssystemen liegen, tragen höhere Kosten auf, obwohl sie eine Reduktion der Anzahl an Lebertransplantationsempfängern beobachtet haben, seit die Politik eingeführt wurde", sagten die Autoren der Studie.
Die geographische Ungleichheit war schon immer ein Hürdenstein für das Transplantationssystem, insbesondere, weil Lebertransplantationen nicht so lange lebensfähig sind wie andere Organe, wie das Herz und die Lunge.
Landliche Gebiete müssen schon viele Nachteile hinsichtlich Organtransplantationen überwinden, aber diese neue Lebertransplantationspolitik könnte zusätzliche Nachteile verursachen. Die Studie fand heraus, dass ländliche Zentren einen deutlich größeren Rückgang in der Anzahl an Lebertransplantationsoperationen, eine Zunahme von importierten Lebern und eine starke Beteiligung an Krankenhaus- und Flugkosten aufweisen.
Das University of Arkansas for Medical Sciences, beispielsweise, muss möglicherweise Personal nach Chicago, Houston oder Nashville schicken, um eine Leberspende für einen Patienten in Little Rock zu sammeln, was die Gesamtkosten des Gesundheitszentrums erheblich erhöht.
"Das ist teuer, aber wenn es die beste Möglichkeit ist, um Menschen an Transplantationsoperationen teilzunehmen, werden wir einfach alles tun, um die Geschenke der Spender zu respektieren", sagte Dr. Lyle Burdine, Leiter des Solid Organ Transplant Programs an dieser Universität. "Um auf die neue Lebertransplantationspolitik vorzubereiten, haben wir mehr Personal eingestellt, um die logistischen Probleme zu bewältigen und ein Programm entwickelt, das den Organen während der Übergabe zwischen Spender und Transplantationsempfänger die Lebensfähigkeit erhalten lässt."
Das Zentrum kann jedoch die von Krankenhauszahler für diese erhöhten Kosten anpassten. "Das ist immer noch in den späten 1990er Jahren, und das finanzielle Druck wird besonders an den Randbereichen der Gesundheitsversorgung spürbar", fügte Burdine hinzu.
Dr. Daniela Ladner, Gründerin des Northwestern University Transplant Outcomes Research Collaborative, und ihre Mitarbeiter veröffentlichten am selben Tag eine verwandte Kommentare in JAMA Surgery, in der sie eine umfassendere und längere Analyse vor einer Schlussfolgerung bezüglich der Wirksamkeit der neuen Politik forderten.
Obschon klar ist, dass nicht alle Transplantationszentren dieselbe Resilienz aufweisen können, wenn es um nationale Politikänderungen geht, könnte die Probe auf 22 Zentren möglicherweise nicht das Land als Ganzes widerspiegeln. Die neue Politik wurde während des Gipfels der Covid-19-Pandemie eingeführt, was möglicherweise zu einigen Unterschieden in Ergebnissen und Befunden geführt hat. "Das Feld entwickelt sich sehr schnell", schrieben sie, "weil neue Technologien wie normothermische Perfusionspumpen, die Spenderleber länger transportieren können, aufkommen."
Dr. Timothy Schmitt, Direktor der Transplantation für das University of Kansas Medical Center, beobachtete einen dramatischen Rückgang der Lebertransplantationszahl um 40% in den ersten beiden Jahren der neuen Politik, einen 15%-Anstieg der Kosten pro Transplantation und einen Rückgang der lokalen Spender-geschenkten Lebern von etwa 90% auf 15%.
Viele dieser Änderungen waren bereits in Prognosen vorhergesehen, aber es hat auch eine Situation geschaffen, in der die Lebertransplantationsempfänger deutlich kranker sind als zuvor. "Das hat uns dazu veranlasst, unsere Praxis zu ändern", sagte Schmitt. "Jetzt werden Patienten, die früher geeignete Kandidaten für Lebertransplantationen gewesen wären, möglicherweise nicht auf die Wartezählerliste gesetzt, da sie den Wartezeitraum nicht überleben könnten."
Dr. Scott Biggins, Leiter der US-Bundesregierungskomitee für Lebertransplantation, beobachtete positive landesweite Ergebnisse nach dem ersten Jahr mit der neuen Politik: "Obwohl wir uns auf regionalen und Zentreneffekte fokussieren, ist die wichtigste Sache, dass wir uns auf die Patienten und die landesweite Trends konzentrieren. Diese Politik hat die Wartelistensterblichkeit gesenkt, den Zugang zu Lebertransplantationen über die gesamte USA gefördert und keine negativen Auswirkungen auf die posttransplantative Überlebensrate verursacht."
In den letzten vier Jahren hat das Komitee die Entwicklung einer aktualisierten Lebertransplantationspolitik angestoßen, die das Allokationsverfahren weniger kategorisch und kontinuierlicher machen soll, um von der Notwendigkeit abzulenken, ausschließlich auf dringende Fälle zu setzen.
Zurzeit werden Leberallokationen hauptsächlich von der Priorisierung der kritischsten Patienten mit den höchsten individuellen Punkten in einem Modell für endstufige Lebererkrankung bestimmt. Die neue Modellierung würde auch die Gesamteffizienz des Systems verbessern, indem sie von der Notwendigkeit weggeht.
Diese Änderungen könnten möglicherweise einige von Schmitts Bedenken lösen, da er eine flexiblere "matrixierte Allokationsscheme" bevorzugen würde, die die Reisekosten berücksichtigt.
Trotzdem sind die möglichen Änderungen an der Transplantationspolitik noch in den Anfängen, und es wird wahrscheinlich mehrere Jahre dauern, bis sie vollständig umgesetzt werden durch öffentliche Einwirkung und Beratung mit anderen Beteiligten.
"Im weiteren Verlauf haben wir die Möglichkeit, den Fokus auf die Patienten zu legen, anstatt Gewinnmargen," sagte Biggins. "Die Gesundheitsversorgung ist ein Geschäft, aber wir sind daran interessiert, das Leben und das Wohlbefinden unserer Patienten zu verbessern - mit dem primären Ziel, Organe an diejenigen zu liefern, die dringend dringen."
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