Mpox ist in den USA fast verschwunden und hinterlässt Lektionen und Geheimnisse

Der Ausbruch des Virus, der einst außer Kontrolle zu geraten schien, hat sich in aller Stille beruhigt. Das Virus ist noch nicht ganz verschwunden, aber seit mehr als einem Monat bewegt sich die durchschnittliche Zahl der täglich neu gemeldeten Fälle, die den US-Zentren für Seuchenkontrolle und -prävention gemeldet werden, im einstelligen Bereich und ist damit gegenüber dem Höchststand von 450 Fällen pro Tag im August stark zurückgegangen.

Dennoch waren die USA während des Ausbruchs von 2022-23 weltweit führend bei der Zahl der Fälle. Bei mehr als 30 000 Menschen in den USA wurden Mpox-Fälle diagnostiziert, von denen 23 starben.

Auch in Europa, im westlichen Pazifik und in Asien sind die Fälle rückläufig, während sie in einigen südamerikanischen Ländern noch immer ansteigen, wie aus den jüngsten Daten der Weltgesundheitsorganisation hervorgeht.

Es war nicht immer klar, dass wir hierher kommen würden. Als die Mpox-Krankheit 2022 weltweit ausbrach, standen den Ärzten zu wenige Dosen eines neuen und unerprobten Impfstoffs, eine ungetestete Behandlung, ein Mangel an diagnostischen Tests und eine schwierige Gratwanderung bei der Vermittlung von Informationen zur Verfügung, die sich an eine Risikogruppe richten mussten, die in früheren Krisen der öffentlichen Gesundheit stigmatisiert und ignoriert worden war.

Nach Ansicht von Experten hat die Welt durch den Ausbruch viel über diese Infektion gelernt, die außerhalb Afrikas nur gelegentlich vorkommt.

Doch auch wenn man so viel gelernt hat, gibt es immer noch Rätsel - zum Beispiel, woher das Virus kommt und warum es sich plötzlich von den zentral- und westafrikanischen Ländern, in denen es normalerweise vorkommt, auf mehr als 100 andere Länder ausbreitet.

Wie lange breitet sich das Virus schon aus?

Vor Mai 2022, als in Kliniken im Vereinigten Königreich und in Europa Häufungen von Menschen mit ungewöhnlichen Hautausschlägen auftraten, meldete die Demokratische Republik Kongo (DRK) die meisten Mpox-Fälle.

Laut einer Studie im Morbidity and Mortality Weekly Report der CDC haben die Fälle dort seit den 1970er Jahren stetig zugenommen.

In der Demokratischen Republik Kongo sind die Menschen in den ländlichen Dörfern auf Wildtiere als Fleischlieferanten angewiesen. Man geht davon aus, dass viele Mpox-Infektionen dort auf den Kontakt mit einem Tier zurückzuführen sind, an das sich das Virus angepasst hat; dieser tierische Wirt ist nicht bekannt, es wird jedoch angenommen, dass es sich um ein Nagetier handelt.

Jahrelang haben Experten, die afrikanische Ausbrüche untersuchten, ein Phänomen beobachtet, das als stotternde Übertragungsketten bekannt ist: "Infektionen, die es geschafft haben, sich selbst zu übertragen oder in begrenztem Umfang von Mensch zu Mensch übertragen zu werden, eine bestimmte Anzahl von Gliedern in der Übertragungskette, und dann plötzlich nicht mehr in der Lage sind, sich im Menschen zu halten", so Stephen Morse, ein Epidemiologe an der Mailman School of Public Health der Columbia University.

Inoffiziell führten die Wissenschaftler Buch, und Morse sagt, dass die Zahl der Glieder in einer Mpox-Kette jahrelang bei etwa vier lag.

"Traditionell brannte sie sich immer selbst aus", sagte er.

Dann begannen die Ketten länger zu werden.

Im Jahr 2017 kam es in Nigeria - wo es seit mehr als vier Jahrzehnten keinen bestätigten Mpox-Fall mehr gegeben hatte - zu einem plötzlichen Wiederauftreten des Virus, wobei in diesem Jahr mehr als 200 Fälle gemeldet wurden.

"Die Leute haben spekuliert, dass es sich vielleicht um eine Veränderung des Virus handelte, die eine bessere Anpassung an den Menschen ermöglichte", sagte Morse.

Von 2018 bis 2021 wurden acht Fälle von Mpox außerhalb Afrikas gemeldet. Alle betrafen Männer im Alter von 30 bis 50 Jahren, und alle waren aus Nigeria eingereist. Drei berichteten, dass der Ausschlag in der Leistengegend begonnen hatte. Einer infizierte daraufhin einen Gesundheitsdienstleister. Ein anderer infizierte zwei Familienangehörige.

Dieser nigerianische Ausbruch machte den Experten klar, dass sich Mpox wirksam zwischen Menschen verbreiten kann.

Es gab auch Hinweise darauf, dass die Infektion sexuell übertragen werden könnte, aber die Ermittler konnten diesen Verbreitungsweg nicht bestätigen, möglicherweise wegen des Stigmas, das mit dem Austausch von Informationen über sexuelle Kontakte verbunden ist.

Anfang Mai 2022 meldeten Gesundheitsbehörden im Vereinigten Königreich bestätigte Fälle von Mpox. Eine der Personen war vor kurzem nach Nigeria gereist, andere jedoch nicht, was darauf hindeutet, dass sich die Krankheit in der Gemeinschaft verbreitet hat.

Später meldeten andere Länder Fälle, die noch früher, nämlich im April, aufgetreten waren.

Die Ermittler kamen zu dem Schluss, dass sich die Mpox-Krankheit im Stillen ausgebreitet hatte, bevor sie sie entdeckten.

Ausrufung des Notstands

Im Frühsommer, als die Zahl der Fälle in den USA zunahm, hatte die Reaktion der öffentlichen Gesundheit einige unangenehme Ähnlichkeiten mit den ersten Tagen von Covid-19. Menschen mit verdächtigen Hautausschlägen beklagten sich, dass es zu schwierig war, sich testen zu lassen, weil die begrenzten Vorräte rationiert wurden. Da das Virus außerhalb bestimmter afrikanischer Länder so selten aufgetreten war, wussten die meisten Ärzte nicht, wie sie Mpox erkennen oder darauf testen sollten, und kannten nicht alle Verbreitungswege des Virus.

Ein neuer Impfstoff war verfügbar, und die Regierung hatte ihn bestellt, aber die meisten dieser Dosen waren nicht in den Vereinigten Staaten. Darüber hinaus war die Wirksamkeit des Impfstoffs gegen Mpox nur im Tierversuch untersucht worden, so dass niemand wusste, ob er auch beim Menschen wirken würde.

Es gab eine experimentelle Behandlung, Tpoxx, aber auch sie war nicht bewiesen, und die Ärzte konnten sie nur erhalten, wenn sie eine Menge Papierkram ausfüllten, der von der Regierung für die Anwendung im Rahmen des Mitgefühls verlangt wurde.

Einige haben einfach aufgegeben.

"Tpoxx war schwer zu bekommen", sagt Dr. Jeffrey Klausner, klinischer Professor für öffentliche Gesundheit an der Keck School of Medicine der University of Southern California.

"Ich suchte händeringend nach Stellen, die es verschreiben konnten, weil meine eigene Einrichtung ein bürokratischer Alptraum war. Ich musste also Leute zur Behandlung außerhalb meiner eigenen Einrichtung überweisen, um eine Affenpockenbehandlung zu bekommen", sagte er.

Im August schließlich rief die Bundesregierung den Notstand im Bereich der öffentlichen Gesundheit aus. Dies ermöglichte es den Bundesbehörden, auf Geldtöpfe zuzugreifen, die für Notfälle reserviert waren. Außerdem konnte die Regierung Mittel von einem Zweck auf einen anderen umschichten, um die Kosten für die Reaktion zu decken - und es trug dazu bei, das Bewusstsein der Ärzte dafür zu schärfen, dass Mücken etwas sind, worauf man achten muss.

Die Regierung richtete auch eine Arbeitsgruppe ein, die von Robert Fenton, einem Logistikexperten der Federal Emergency Management Agency, und Dr. Demetre Daskalakis, dem Direktor der CDC-Abteilung für HIV- und AIDS-Forschung, geleitet wurde.

Daskalakis ist offen schwul und sex-positiv, bis hin zu seinem Instagram-Account, der Fotos von Besprechungen im Weißen Haus in Anzug und Krawatte mit Fotos mischt, die seine zahlreichen Tätowierungen zeigen.

"Dr. Daskalakis ... ist in der schwulen Gemeinschaft ein wahrer Fels in der Brandung, und [Fenton ist] ein Logistikexperte, und ich denke, diese Kombination von Führungsqualitäten war die richtige Antwort", sagte Klausner.

Mpox als sexuell übertragbare Infektion

Nachdem die CDC schon früh festgestellt hatte, dass Männer, die Sex mit Männern haben, das höchste Infektionsrisiko haben, warnten die Behörden vor engem Körperkontakt, wie er bei sexuellen Aktivitäten häufig vorkommt. Sie wiesen auch darauf hin, dass Menschen durch den Kontakt mit kontaminierten Oberflächen wie Laken oder Handtüchern infiziert werden könnten.

Sie sprachen jedoch nicht von einer sexuell übertragbaren Infektion, was einige als kalkulierte Maßnahme ansahen.

"In diesem Ausbruch, in dieser Zeit und in diesem Kontext in Europa, den Vereinigten Staaten und Australien, wurde definitiv sexuell übertragen", sagte Klausner, der darauf hin wies, dass viele Männer Ausschläge an ihren Genitalien bekamen und dass das infektiöse Virus im Sperma gezüchtet wurde.

Klausner glaubt, dass die vagen Beschreibungen über die Ausbreitung des Virus beabsichtigt waren, um die für die Reaktion erforderlichen Ressourcen zu beschaffen.

"Die Leute hatten das Gefühl, dass die Bezeichnung STD von vornherein ein Stigma erzeugen würde, und wegen des Stigmas der Art von Sex, die vorkam - Oralsex, Analsex, Analsex zwischen gleichgeschlechtlichen männlichen Partnern - hätte es vielleicht nicht die gleiche Art von staatlicher Reaktion gegeben", sagte Klausner. "Es war also ein politisches Kalkül, um die notwendigen Ressourcen für eine umfassende Reaktion zu erhalten, sich über die Art der Ausbreitung im Unklaren zu lassen."

Diese Unklarheit schuf Raum für Fehlinformationen und Verwirrung, sagte Tony Hoang, Geschäftsführer von Equality California, einer gemeinnützigen Interessengruppe für LGBTQ-Bürgerrechte.

"Ich denke, es war eine Gratwanderung, nicht zu stigmatisieren, wer tatsächlich die höchsten Übertragungsraten hat, ohne offen zu sein", sagte Hoang.

Hoangs Gruppe startete ihre eigene öffentliche Informationskampagne, die Informationen der CDC über HIV und Mpox kombinierte. Darin wurde betont, dass Sex das riskante Verhalten ist, und es wurde darauf hingewiesen, dass leichte Berührungen die Infektion nicht übertragen können, sagte er.

Klausner ist der Meinung, dass die CDC ihre Botschaften noch besser hätte gestalten können.

"Mit vagen, unspezifischen Informationen und Kommentaren wie 'jeder ist potenziell gefährdet' oder 'es ist möglich, dass sich die Infektion durch das Teilen eines Bettes, von Kleidung oder durch Tanzen aus nächster Nähe ausbreitet' ... wird die Botschaft verwässert, und Menschen, die ein Risikoverhalten an den Tag legen, das sie gefährdet, werden verwirrt und sagen 'na ja, vielleicht ist das nicht wirklich ein Verbreitungsweg'", sagte er.

Die Zahl der Fälle ist zurückgegangen, aber warum?

Im Juli und August, als in den USA täglich Hunderte von neuen Mpox-Fällen gemeldet wurden, befürchteten die Gesundheitsbehörden, dass das Virus nicht mehr verschwinden würde.

"Es gab Befürchtungen, dass es zu einer ständigen Übertragung kommen würde und dass die ständige Übertragung in den Vereinigten Staaten endemisch werden würde, wie andere Geschlechtskrankheiten: Tripper, Chlamydien, Syphilis. Das ist nicht eingetreten", sagte Dr. Jonathan Mermin, Direktor des National Center for HIV, Viral Hepatitis, STD and TB Prevention der CDC.

"Wir sehen jetzt drei bis vier Fälle pro Tag in den Vereinigten Staaten, und die Zahl geht weiter zurück. Und wir sehen die Möglichkeit, die Zahl der Fälle auf Null zu reduzieren, als real an", sagte er.

Auf dem Höhepunkt des Ausbruchs beeilten sich die Behörden, die am stärksten gefährdete Bevölkerungsgruppe - Männer, die Sex mit Männern haben - zu impfen, in der Hoffnung, sowohl die Schwere der Infektionen als auch die Übertragung zu begrenzen. Aber niemand war sich sicher, ob diese Strategie funktionieren würde.

Der Jynneos-Impfstoff wurde von der US-amerikanischen Gesundheitsbehörde FDA im Jahr 2019 zur Vorbeugung von Affenpocken und Pocken bei Menschen mit hohem Risiko für diese Infektionen zugelassen.

Damals war geplant, ihn als Gegenmaßnahme für den Fall, dass die Pocken als Waffe eingesetzt werden, im Strategic National Stockpile einzulagern. Die Zulassung von mpox, einem eng mit den Pocken verwandten Virus, wurde nachträglich erteilt, da es in den USA 2003 zu einem begrenzten Ausbruch dieser Infektionen gekommen war, der mit der Einfuhr exotischer Nagetiere als Haustiere zusammenhing.

Jynneos hatte Sicherheitstests am Menschen bestanden. In Laborstudien schützte es Primaten und Mäuse vor Mpox-Infektionen. Doch die Forscher erfahren erst bei Ausbrüchen von Infektionskrankheiten, wie wirksam die Impfstoffe sind, und Jynneos wurde noch nie während eines Ausbruchs auf Herz und Nieren geprüft.

"Als es losging, standen wir vor der großen Unbekannten: Wirkt dieser Impfstoff? Und ist er in großen Mengen sicher?" sagte Mermin.

Abgesehen von diesen Unwägbarkeiten gab es nicht genügend Impfstoff, und Experten für Infektionskrankheiten befürchteten, dass eine Verknappung des Impfstoffs alle Bemühungen zur Eindämmung des Ausbruchs zunichte machen könnte.

Daher kündigten die Gesundheitsbehörden eine Änderung der Strategie an: Anstatt die volle Dosis unter die Haut zu spritzen (subkutan), sollte nur ein Fünftel der Dosis zwischen die oberen Hautschichten gespritzt werden (intrakutan).

Eine frühe Studie im Rahmen der Erprobung des Impfstoffs hatte nahegelegt, dass die intradermale Verabreichung wirksam sein könnte, aber sie war mit Risiken verbunden. Auch hier war man sich nicht sicher, ob diese dosisreduzierte Strategie funktionieren würde.

Letztendlich scheinen sich all diese Risiken ausgezahlt zu haben.

Frühe Studien zur Wirksamkeit des Impfstoffs zeigen, dass der Jynneos-Impfstoff Männer vor Mpox-Infektionen schützte. Nach Angaben der CDC war die Wahrscheinlichkeit, dass bei ungeimpften Männern die Infektion diagnostiziert wurde, fast zehnmal so hoch wie bei denen, die die empfohlenen zwei Impfungen erhielten.

Bei Männern mit zwei Impfdosen war die Wahrscheinlichkeit einer medizinisch behandlungsbedürftigen Mpox-Infektion um 69 % geringer, bei Männern mit einer Dosis um 37 %, so die CDC.

Laut Mermin haben Studien inzwischen gezeigt, dass der Impfstoff unabhängig davon, ob er in die Haut oder unter die Haut verabreicht wird, gut wirkt - ein weiterer Gewinn.

Dennoch ist der Impfstoff mit ziemlicher Sicherheit nicht der einzige Grund für den drastischen Rückgang der Fälle, denn es haben sich einfach nicht genügend Menschen impfen lassen. Die CDC schätzt, dass 2 Millionen Menschen in den Vereinigten Staaten für eine Mpox-Impfung in Frage kommen. Mermin zufolge haben etwa 700.000 eine erste Dosis erhalten - das sind etwa 36 % der berechtigten Bevölkerung.

Es ist also unwahrscheinlich, dass die Impfung der einzige Grund für den steilen Rückgang der Fälle war. Modellrechnungen der CDC legen nahe, dass auch Verhaltensänderungen eine wesentliche Rolle gespielt haben könnten.

In einer im August durchgeführten Online-Umfrage unter Männern, die Sex mit Männern haben, gab die Hälfte der Teilnehmer an, dass sie die Zahl ihrer Partner und einmaligen sexuellen Kontakte reduziert haben.

Wenn das der Fall ist, befürchten einige Experten, dass die Affenpocken in den USA wieder aufflammen könnten, wenn das Wetter wärmer wird.

"Die Party-Saison war im Sommer, auf dem Höhepunkt des Ausbruchs, und wir befinden uns mitten im Winter. Es besteht also die Möglichkeit, dass die Verhaltensänderung nicht aufrechterhalten werden kann", sagt Gregg Gonsalves, Epidemiologe an der Yale School of Public Health.

Obwohl wir uns eindeutig in einer viel besseren Lage befinden als im letzten Sommer, sollten Beamte des öffentlichen Gesundheitswesens diesen Moment nicht als "Mission erfüllt" betrachten, sagt er.

"Treten Sie jetzt den Fuß auf das Gaspedal. Holen wir uns die restlichen Fälle", sagte Gonsalves.

Die Arbeit ist noch nicht vorbei

Mermin sagt, dass die CDC genau das zu tun gedenkt. Sie ist noch nicht fertig mit der Reaktion, sondern beabsichtigt, auf ein "Bodenspiel" umzuschalten.

"Ein großer Teil unserer Arbeit in den nächsten Monaten wird darin bestehen, Strukturen zu schaffen, die eine einfache Impfung ermöglichen", sagte er.

Fast 40 % der Mpox-Fälle in den Vereinigten Staaten wurden bei Menschen diagnostiziert, die auch HIV hatten, so Mermin. Daher wird die CDC dafür sorgen, dass Jynneos-Impfstoffe routinemäßig in HIV-Kliniken und STI-Kliniken, die eine Präexpositionsprophylaxe (PrEP) für HIV anbieten, zur Verfügung stehen.

Mermin sagte, dass die Beamten auch weiterhin auf LGBTQ-Festivals und -Veranstaltungen gehen werden, um vor Ort Impfungen anzubieten.

Darüber hinaus werden sie Menschen, die geimpft und infiziert wurden, untersuchen, um zu sehen, ob sie immun bleiben - etwas anderes, das immer noch eine große Unbekannte ist.

Experten sagen, dass dies nur eine von vielen Fragen ist, die genauer untersucht werden müssen. Eine weitere Frage ist, wie lange sich das Virus bereits außerhalb Afrikas ausgebreitet hat, bevor die Welt davon erfuhr.

"Wir fangen an, einige Daten zu sehen, die darauf hindeuten, dass eine asymptomatische Infektion und Übertragung möglich ist, und das wird sicherlich die Art und Weise verändern, wie wir über dieses Virus und das Risiko denken", sagte Anne Rimoin, eine Epidemiologin an der Fielding School of Public Health der UCLA.

Als Forscher in einer Klinik für sexuelle Gesundheit in Belgien mehr als 200 Nasen- und Mundabstriche, die sie im Mai 2022 entnommen hatten, um sie auf die Geschlechtskrankheiten Chlamydien und Gonorrhö zu testen, erneut untersuchten, fanden sie positive Mpox-Fälle, die nicht diagnostiziert worden waren. Drei der Betroffenen berichteten über keine Symptome, während ein anderer über einen schmerzhaften Ausschlag berichtete, der fälschlicherweise als Herpes diagnostiziert wurde. Ihre Studie wurde in der Zeitschrift Nature Medicine veröffentlicht.

"Milde und asymptomatische Infektionen könnten die Entdeckung des Ausbruchs tatsächlich verzögert haben", sagte Studienautor Christophe Van Dijck vom Labor für medizinische Mikrobiologie an der Universität Antwerpen in Belgien in einer E-Mail an CNN.

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Während die Forscher diese Aufgaben in Angriff nehmen, sagen die Interessengruppen, dass sie nicht bereit sind, sich zu entspannen.

Hoang sagt, dass Equality California die CDC dazu drängt, die anhaltenden rassischen Ungleichheiten bei der Mpox-Impfung und -Behandlung anzugehen, insbesondere in ländlichen Gebieten.

Er ist nicht besorgt, dass schwule Männer ihre Wachsamkeit vernachlässigen könnten, jetzt, da der Notstand ausgelaufen ist.

"Wir haben gelernt, dass wir unsere Gesundheit selbst in die Hand nehmen müssen, und ich denke, dass wir als Gemeinschaft bei diesem Ausbruch und bei künftigen Ausbrüchen wachsam bleiben werden", sagte Hoang.