Die einen sehen in den neuen Alzheimer-Kriterien einen Fortschritt, die anderen befürchten eine profitorientierte "schleichende Diagnose".
Idee hinter der Änderung, so sagen die Autoren, bestehe darin, die Erkrankung in ihren frühesten und behandelbaren Stadien erkennen zu wollen, auch noch vor Symptomen auftraten. Das bedeutet jedoch, dass Menschen aufgrund einer Blutuntersuchung allein mit Alzheimer's diagnostiziert werden könnten, obwohl sie keine Erinnerungsprobleme haben.
Biologie soll die Basis der Diagnose sein, argumentieren die Autoren weiter, statt Symptomen. Zudem behaupten sie, ein Menschen fehlen Symptome, bedeutet nicht, dass sie sie in Zukunft nicht entwickeln werden.
Aber die Kriterien wurden von außen Experten und Arzneimittel-Wachdog-Organisationen kritisiert, die herausstellen, dass Menschen Beta-Amyloid-Proteine in ihrem Gehirn und Blut haben können, ohne jemals Dementiasymptome zu zeigen. Sie weisen auch darauf hin, dass es kein Forschungsergebnis gibt, das die Idee unterstützt, einer Person teure, risikoreiche injizierte Medikamente vor Symptomen zu geben, die sie im Langzeitverlauf profitieren werden.
Risiken und Vorteile einer frühzeitigen Diagnose
In klinischen Studien zeigten die neuen Medikamente – Antikörper, die Stücke von Beta-Amyloid erkennen und entfernen, um sie aus dem Gehirn zu nehmen – geringe Vorteile.
Beta-Amyloid-Peptide sind Protein-Stücke, die stickige Plaques im Gehirn bilden. Zusammen mit einem anderen Protein, Tau, das fibrose Verknüpfungen bildet, die die Kommunikation von Nervenzellen hemmen, werden sie als Marker der Alzheimer-Krankheit angesehen.
Es gibt noch eine Auseinandersetzung darüber, was die Rolle von Beta-Amyloid in der Krankheit ist, und einige Experten behaupten, dass Plaques eine Folge der Erkrankung sind, statt ihre Ursache.
In einer 18-Monats-Studie an Menschen, die in den Anfangsstadien der Alzheimer-Krankheit waren, zeigte das Antikörper lecanemab – das die US-Lebensmittel- und Arzneimittelbehörde im Jahr 2023 genehmigte – den kognitiven Abstieg um 27% gegenüber einem Placebo verlangsamte.
Des Weiteren zeigte das experimentelle Medikament donanemab im Vorjahr etwa 35% die Fortschreitung der Krankheit gegenüber einem Placebo abschwächen. Diesen Monat empfahl ein Gremium von Experten, das der FDA bei ihrer Arzneimittelzulassung berät, die Zulassung von donanemab für die Alzheimer-Krankheit.
Die Medikamente sind mit einigen Risiken verbunden. Während sie Amyloid entfernen, können sie Flüssigkeitsansammlungen, Schwellungen und sogar Hirnblutungen verursachen, die Hospitalisierungen zur Folge haben.
Beide Studien waren an Menschen mit ersteren Erinnerungsverlustsymptomen durchgeführt. Studien, die Antikörper an Patienten mit Amyloid-Akkumulation in ihren Gehirnen, aber keinen Symptomen getestet haben, haben keinen Vorteil für die Patienten gefunden.
"Es gibt keinen Beweis dafür", sagte Dr. George Perry, ein Neurobiologe und Herausgeber des Journal of Alzheimer’s Disease.
Kritiker sagen, dass die neuen Kriterien die Anzahl der Menschen, die die neuen Medikamente nehmen und könnten, und somit große Gewinne für Arzneimittelhersteller generieren könnten.
"Die Alzheimer's Association sollte alle Ansprüche an Vertrauen verlieren, indem sie Richtlinien herausgibt, die normale Menschen als Alzheimer-Patienten etikettiert", sagte Dr. Adriane Fugh-Berman, Leiterin von PharmedOut, einem Programm an der Georgetown University, das die pharmazeutische Marketingtaktiken verfolgt.
"Wenn angewendet, würden diese Richtlinien das Leben von Tausenden von Menschen zerstören, die durch Missinformation über eine Demenz informiert werden", sagte sie. "Die einzigen Entitäten, die davon profitieren, sind die Arzneimittelhersteller, die Alzheimer-Medikamente herstellen und die Alzheimer's Association, die sich an Angst spielt."
Die Alzheimer's Association behauptet, dass ihre Kriterien auf den neuesten Entwicklungen in der Alzheimer-Forschung basiert. Da Alzheimer-Therapien für Menschen ohne Symptome noch nicht genehmigt wurden, empfiehlt die Organisation für diezeit beinglebender Personen gegenwärtig gegen Diagnostiktests, wie das Arbeitsgremium, das die Kriterien entwickelt hat, mitgeteilt hat.
"Unser Ziel ist es, die Diagnose, Behandlung und Prävention voranzubringen, um individuelle Versorgung und die Gesellschaftliche Auswirkungen der Alzheimer-Krankheit zu verbessern", sagte Dr. Maria C. Carrillo, Chefschaffende Wissenschaftlerin und medizinische Leiterin der Alzheimer's Association und Senior-Autor der neuen Kriterien.
Finanzielle Interessenkonflikte
Die von der führenden Patientenorganisation für Alzheimer's entwickelten Kriterien wurden von einer 20-köpfigen Arbeitsgruppe entwickelt, die viele von den Unternehmen entwickeln oder neue Medikamente für Alzheimer's anbieten.
Ein Drittel der Experten-Panel ist direkt Angestellte von pharmazeutischen Unternehmen, während ein Drittel andere Art von Zahlungen von pharmazeutischen oder Testunternehmen erhalten hat. Zwei Mitglieder des Panels waren Angestellte der Alzheimer's Association, die auch von pharmazeutischen Unternehmen gefördert wird. Nur eine Handvoll der Mitglieder der Arbeitsgruppe gaben keine relevanten Interessenkonflikte an.
"Wir sollten nicht auf dieses Papier setzen, das wirklich von der Industrie entwickelt wurde. Das ist einfach nicht die Standardpraxis, wie wir uns über Richtlinien denken", sagte Dr. Eric Widera, Geriatriker an der University of California San Francisco, der im Journal of the American Geriatrics Society einen Kommentar zur neuen Kriterien verfasste.
Widera spricht von einem vertrauten Spielbuch der Pharmaindustrie: die Marktgröße für ein Medikament zu erweitern, indem man zuvor die Bevölkerung, die die Krankheit behandelt, erweitert. "Das ist diagnostic creep", sagte er.
Er weist auf Beispiele hin, wie das "Is it low T?"-Awareness-Campaign von Abbott Labs, das ein Testosteronersatzprodukt sowie ein empfindlicherer Test für das Hormon anbot, oder Biogens "It’s Time We Know"-Kampagne im Jahr 2021, die die Wissensverbreitung über leichte kognitive Beeinträchtigungen nach dem kontroversen FDA-Zulassung ihres Alzheimer-Medikaments Aduhelm im selben Jahr startete. Aduhelm ist seitdem vom Markt genommen worden.
"Widera schätzt auf, dass bis zu 10 Prozent normal funktionierender 50-Jähriger unter den neuen Kriterien auf Beta-Amyloid positiv testen würden. Derzeit leben in den USA schätzungsweise 6 Millionen Menschen mit Alzheimer, aber Schätzungen sprechen von rund 40 Millionen, die auf Beta-Amyloid positiv getestet hätten.
"Veröffentlichungen wie diese sind notwendige Bestandteile einer Strategie, um so viele Monoklonalantikörper wie möglich zu verkaufen," sagte Dr. Karl Herrup, Professor für Neurobiologie an der University of Pittsburgh School of Medicine.
Verteidigung des Bedarfs an Industrie-Einbringen
Dr. Clifford Jack, der sich mit Hirnbildgebung am Mayo Clinic beschäftigt, leitete die Entwicklung der neuen Richtlinien und ist stolz auf, was das Komitee geleistet hat.
"Ich habe persönlich fast 100% des Textes im finalen Dokument geschrieben. Und ich habe keinen Interessenkonflikt überhaupt," sagte er.
Die Änderung der Richtlinien wurde von den Autoren mitgeteilt, sie sei durch die Verfügbarkeit der ersten Medikamente, die die Erkrankung zumindest verlangsamen können, sowie neue Bluttests für Amyloid- und Tau-Proteine motiviert worden. Diese Tests stehen Doctoren und Patienten über die Speziallabs zur Verfügung, die sie herstellen, aber sie wurden von der FDA noch nicht genehmigt, was eine umfassende Beweislast erfordert, dass der Test zu wenigen falsch negativen oder falsch positiven Ergebnissen führt, bevor er für die allgemeine Anwendung freigegeben wird.
In einer Stellungnahme zu den neuen Kriterien, die am Freitag in der Zeitschrift Nature Medicine veröffentlicht wurde, sagten Mitglieder des Arbeitskreises, dass er aus Mitgliedern aus der Industrie, der klinischen Medizin und der Akademie, der FDA und dem bundesweiten National Institute on Aging bestehe, um eine Vielfalt an Ansichten zu integrieren.
"Wir wollen diese Kriterien so aussehen lassen, dass sie das beste aktuelle wissenschaftliche Wissen widerspiegeln, und ein Teil davon ist in der Industrie enthalten, die diese Studien durchführen," sagte Jack.
"Ich kann ehrlich sagen, dass ich während des gesamten Prozesses keinen Versuch gesehen habe, dass irgendein Komiteemitglied kommerzielle Interessen in diese Richtlinien eingefügt hat," sagte er.
Die erste Entwurfsversion der Kriterien, die erstmals im Jahr 2023 auf der Alzheimer’s Association International Conference vorgestellt wurden, notierte, dass sie als Zusammenarbeit zwischen der Alzheimer’s Association und dem National Institute on Aging entwickelt wurden.
Aber die neuen Kriterien bekamen Kritik, und das Institut entfernte seinen Namen aus dem Titel nach Anfrage innerhalb der weiteren National Institutes of Health. Die Zusammenarbeit brach NIH-Vorschriften, die nicht die Endorsement privater Einrichtungen, Produkte oder Dienste zulassen, laut einer Email des National Institute on Aging.
"NIA bleibt weiterhin im Arbeitskreis und sieht sich freut auf, weiterhin ihre zusammenarbeitende Arbeit mit der Alzheimer’s Association und den anderen beteiligten Arbeitsgruppenorganisationen fortzusetzen," sagte das Institut in einer Erklärung.
Seit der Veröffentlichung der Entwurfsversion der Kriterien hat die Alzheimer’s Association klargestellt, dass diese nicht als ausführliche diagnostische Richtlinien für Arzte dienen sollen. Stattdessen sind sie ein "Bridge" zwischen Forschung und dem Arztpraxis.
Neue Richtlinien in Arbeit
Die Vereinigung kündigte an, ein neues Arbeitsgruppenprojekt zu starten, um konkrete Richtlinien für die Diagnose von Alzheimer für Ärzte zu entwickeln. Es ist nicht klar, wie viel diese Richtlinien auf den diagnostischen Kriterien basieren werden.
"Das wird sehr konkret sein müssen und wahrscheinlich wird es Empfehlungen enthalten, die beschreiben, welche spezifischen kommerziellen Produkte empfohlen werden," sagte Jack.
Die Alzheimer’s Association ist an der Entwicklung vertrauenswürdiger klinischer Praxiskonzepte "und anderer Arten von beweisbasierter Leitlinien, die die klinische Entscheidungshilfe auf individueller, gesundheitswirtschaftlicher und Bevölkerungsebene informieren," sagte Spokesperson Niles Franz.
"Ein Kernkriterium für vertrauenswürdige Leitlinien, wie definiert vom National Academy of Medicine, betrifft die Zusammenarbeit zwischen einem Organisator und Panels klinischer und Sachkundiger Experten, die intellektuell und finanziell minimale Konflikte haben," sagte Franz in einer Erklärung.
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"Um dies zu verhindern, hat die Vereinigung Regeln für die Sammlung [Interessenkonflikt]-Meldungen von Leitlinien-Panel-Nominierenden, Kriterien für die Bewertung dieser Formulare und die Auswahl von Panelmitgliedern sowie einen Prozess für die Management von bestehenden und neuen Konflikten während und nach Leitlinienentwicklung etabliert," sagte er.
Franz hofft, dass die neuen klinischen Leitlinien bis 2025 für Veröffentlichung bereitstehen.
Im Fokus dieser Sätze stehen die Worte 'Gesundheit' im Zusammenhang mit der Alzheimer-Krankheit und ihren damit verbundenen Behandlungen."
