Seguro de enfermedad

En cuanto tenga permiso de residencia, debe afiliarse a una caja de enfermedad. Todos los alemanes deben estar afiliados a una caja de enfermedad. Por lo general, su caja de enfermedad paga los gastos de sus visitas al médico y hospitalización y contribuye al coste de sus medicamentos o los paga en su totalidad.

Si todavía está en proceso de asilo o tiene un permiso de estancia tolerada u otro documento de residencia, encontrará la información que necesita en el capítulo sobre asistencia sanitaria para refugiados. También encontrará allí información si no tiene ningún documento.

¿Qué necesito saber?

¿Qué compañía de seguros médicos debo elegir?

En Alemania hay más de 100 cajas de enfermedad diferentes. Algunas de ellas son cajas de enfermedad obligatorias, otras son cajas de enfermedad privadas. Estos dos tipos difieren en cuanto al acceso, las cotizaciones y las prestaciones. En principio, puede elegir libremente su seguro de enfermedad. Sólo las cajas de enfermedad privadas tienen restricciones. No aceptan a todo el mundo, sino sólo a determinados grupos profesionales (funcionarios, autónomos, estudiantes) y a trabajadores por cuenta ajena con ingresos elevados. Por regla general, cualquier persona puede afiliarse al seguro de enfermedad obligatorio.

En el seguro de enfermedad obligatorio, su cotización al seguro de enfermedad depende de sus ingresos. Cuanto mayores sean sus ingresos, más tendrá que pagar por el seguro de enfermedad. Por tanto, las personas con ingresos bajos pagan menos. La idea subyacente es que todos asuman juntos los costes del seguro de enfermedad. Una gran ventaja del seguro de enfermedad obligatorio es que, en determinadas circunstancias, puede asegurar gratuitamente a su cónyuge e hijos. Encontrará más información al respecto en el apartado "Seguro familiar".

En el seguro de enfermedad privado, la prima del seguro de enfermedad no se basa en sus ingresos, sino en su riesgo de seguro. Este riesgo de seguro se calcula en función de su edad, sexo, enfermedades anteriores y, en algunos casos, su estilo de vida. En general, las primas suelen ser más elevadas que las de los seguros de enfermedad obligatorios. Sin embargo, los pacientes privados suelen recibir un trato preferente y pueden, por ejemplo, obtener una cita con el médico más rápidamente. También suelen tener derecho a más prestaciones que los asegurados obligatorios. Sin embargo, también tiene que pagar usted mismo todos los gastos en el médico o la farmacia al principio y sólo recupera el dinero más tarde de su seguro de enfermedad.

Si ejerce una profesión artística o periodística, puede solicitar la afiliación a la Caja de Seguros Sociales de los Artistas. En ese caso, sólo pagará la mitad de las cotizaciones al seguro. El resto corre a cargo de la Künstlersozialkasse.

En Alemania, la mayoría de las personas están afiliadas a un seguro obligatorio.

Si no está seguro de cuál es el seguro que más le conviene, consulte a la Oficina de Atención al Consumidor. También puede comparar los distintos seguros en www.krankenkassen.de. Cada compañía de seguros, ya sea privada o pública, ofrece prestaciones diferentes. Algunas, por ejemplo, contribuyen a los gastos de gafas o terapias alternativas, otras no.

Atención: a menudo es muy difícil o imposible cambiar de un seguro privado a un seguro obligatorio. Por lo tanto, debe estudiarse detenidamente la posibilidad de afiliarse a un seguro privado.

¿Cómo me doy de alta en un seguro de enfermedad?

En cuanto se haya decidido por un seguro de enfermedad, puede darse de alta en él. Casi siempre puede dar el primer paso del proceso de inscripción en línea. Encontrará el formulario de solicitud de afiliación en el sitio web de la compañía de seguros médicos de su elección. Sin embargo, también puede acudir a una sucursal de su compañía de seguros médicos e inscribirse allí en persona. Para darse de alta, normalmente necesitará una foto de carné, su certificado de empadronamiento y su justificante de ingresos o la notificación de la oficina de empleo o de asistencia social. Una vez que se haya inscrito correctamente, le enviaremos por correo la tarjeta del seguro de enfermedad. Debe llevar siempre consigo la tarjeta cuando vaya a la consulta del médico o al hospital.

¿Qué es el seguro familiar?

Si está afiliado a un seguro de enfermedad obligatorio, puede asegurar gratuitamente a su cónyuge e hijos en determinadas circunstancias. Es lo que se denomina seguro familiar.

Sin embargo, el seguro familiar sólo es posible si su cónyuge e hijos ganan poco o nada. Lo mejor es que pregunte a su compañía de seguros de enfermedad cuánto pueden ganar como máximo. Procure dejar constancia de los acuerdos por escrito. Así tendrás pruebas en caso de que surja algún problema.

La edad de los hijos también es decisiva: siempre están asegurados hasta que cumplen 18 años. Si no trabajan, hasta los 23 años. O hasta los 25 años si

van a la escuela
siguen una formación profesional y no ganan dinero
estudian o
trabajan voluntariamente durante un año(servicio de voluntariado juvenil en el extranjero o año de voluntariado social o ecológico).

Si los hijos no pueden valerse por sí mismos debido a una discapacidad, están asegurados con sus padres durante el resto de su vida.

¿Quién paga el seguro de enfermedad?

El seguro de enfermedad cuesta dinero y debe pagarse todos los meses. Si percibe un subsidio de desempleo o una ayuda social, la oficina de empleo, la oficina de empleo o la oficina de asistencia social le pagarán el seguro de enfermedad. Si trabaja por cuenta ajena en un empleo sujeto a las cotizaciones de la Seguridad Social, su empresario paga directamente la cuota del seguro de enfermedad a la Caja del Seguro de Enfermedad. La mitad se descuenta de su salario y la otra mitad la abona su empresario. Por regla general, existe un empleo sujeto a las cotizaciones a la Seguridad Social si gana más de 450 euros. Si tiene un miniempleo, trabaja por cuenta propia o estudia, debe abonar usted mismo la totalidad de su cotización al seguro de enfermedad y transferirla cada mes a su Caja del Seguro de Enfermedad.

Atención: no puede ahorrar dinero si está sin seguro durante un periodo de tiempo. Si no ha pagado las primas del seguro durante un determinado periodo de tiempo, tendrá que abonar el dinero correspondiente a ese periodo más adelante.

¿Qué gastos no cubre el seguro de enfermedad obligatorio?

Los seguros de enfermedad obligatorios no cubren la cirugía estética, las vacunas para viajes privados de larga distancia ni el tratamiento por médicos de cabecera. Las prótesis dentales también suelen estar cubiertas sólo parcialmente. Por eso, cuando se trata de prótesis dentales, merece la pena conservar un cuadernillo de bonificación. En su cartilla de bonificación, su dentista confirma que se ha sometido a revisiones periódicas (cada seis a doce meses). Si recopila estas confirmaciones en su cartilla de bonificación durante varios años, su seguro de enfermedad pagará una mayor proporción de los costes de cualquier dentadura postiza. Puede obtener la cartilla de bonificación directamente de su dentista. Encontrará más información sobre la cartilla de bonificación en zahnvorsorge.plus.

Si está hospitalizado, también tendrá que pagar 10 euros por día. Sin embargo, el resto de los gastos los cubrirá su seguro médico.

¿Tengo que pagar yo mismo los medicamentos?

Por regla general, tiene que recoger usted mismo en una farmacia cualquier medicamento que le hayan recetado en una consulta médica. Puede encontrar una farmacia cerca de usted en aponet.de. El hecho de que tenga que pagar usted mismo los medicamentos depende de varios factores:

Si tiene un seguro médico privado, al principio tendrá que pagar usted mismo la totalidad de la medicación. En cuanto haya enviado la receta y el recibo a su seguro de enfermedad, normalmente le devolverán la totalidad del dinero.
Si tiene un seguro de enfermedad obligatorio, el pago depende de si el medicamento es de venta con receta o no. Sólo los médicos están autorizados a recetar medicamentos sujetos a prescripción médica, es decir, no puede comprarlos sin receta. Recibirá una receta rosa para los medicamentos sujetos a prescripción médica. Una receta verde para los demás medicamentos. Por lo general, tendrá que pagar usted mismo la totalidad de los medicamentos que figuran en la receta verde. En el caso de los medicamentos con receta, debe contribuir a los gastos, lo que significa que tiene que pagar una pequeña cantidad usted mismo en la farmacia. Este copago no puede superar los 10 euros por medicamento. Los medicamentos para niños y adolescentes no suelen tener copago, es decir, usted no paga nada.

Atención: el copago tiene un límite. Si ya ha gastado más del 2 % de sus ingresos brutos anuales en medicamentos y tratamiento hospitalario, está exento de más pagos durante el resto del año. Si padece una enfermedad crónica y necesita mucha medicación, quedará exento del copago en cuanto se alcance el límite del 1 % de sus ingresos brutos.

En cuanto alcance el límite del 1% o del 2%, puede presentar una "Solicitud de exención del copago para el año en curso" a su compañía de seguros de enfermedad. Para ello, debe enviar a la mutua todos los recibos y justificantes de ingresos. Tras una comprobación por parte de la mutua, recibirá un certificado de su mutua. Si presenta este certificado en la farmacia, quedará exento del copago. La exención se aplica durante el resto del año.

¿Está cubierto el tratamiento psiquiátrico?

Por regla general, su seguro de enfermedad también se hace cargo del tratamiento psiquiátrico. Sin embargo, los afiliados al seguro de enfermedad obligatorio sólo pueden recurrir a terapeutas autorizados por su seguro de enfermedad. Por eso, cuando busque una terapia adecuada, busque la palabra clave "Kassenzulassung". Para iniciar una terapia, el médico o psicoterapeuta debe hacer primero un "diagnóstico de sospecha". A continuación, el médico o psicoterapeuta envía el diagnóstico a su caja de enfermedad, que aprueba o rechaza la terapia.

¿Puedo cambiar de seguro médico?

Desde enero de 2021 es muy fácil cambiar de seguro médico. Lo único que tiene que hacer es elegir una nueva compañía de seguros médicos y darse de alta en ella. No es necesario que rescinda el contrato con su antiguo seguro. Sin embargo, esto sólo es aplicable si se cambia de una mutua del seguro de enfermedad obligatorio a otra mutua del seguro de enfermedad obligatorio. Si se cambia a un seguro privado o se traslada al extranjero, debe notificar la rescisión a su antiguo seguro de enfermedad.

Por regla general, puede cambiar de compañía de seguros de enfermedad al cabo de doce meses y también puede cambiar si empieza a trabajar con una nueva empresa. Independientemente de que haya estado o no 12 meses en su antiguo seguro.

Si de repente su compañía de seguros médicos le exige más dinero que antes, tiene el llamado "derecho especial de rescisión". Esto significa que también puede darse de baja antes de que hayan transcurrido los 12 meses y buscar un nuevo seguro de enfermedad.

Atención: el cambio de un seguro privado a un seguro obligatorio suele ser muy difícil o imposible. Por lo tanto, debe considerar detenidamente la posibilidad de afiliarse a un seguro privado.

¿Dónde puedo reclamar?

Si tiene problemas con una compañía de seguros de enfermedad porque ha rechazado su solicitud de afiliación o no quiere pagar una visita médica o un medicamento, puede ponerse en contacto con el Servicio Independiente de Asesoramiento al Paciente. La llamada y el asesoramiento son gratuitos. El personal habla alemán, árabe, turco y ruso. Si tiene un seguro de enfermedad obligatorio, también puede presentar una queja ante las autoridades de supervisión del seguro de enfermedad obligatorio.

Importante

Algunos médicos sólo atienden a pacientes que tienen un seguro médico privado. Estos pacientes pagan los honorarios del médico directamente en la consulta. Como afiliado a un seguro de enfermedad obligatorio, debe buscar médicos que traten a "pacientes del seguro de enfermedad obligatorio".

Puede buscar médicos en su zona en la página web del Colegio de Médicos alemán. Si primero hace clic en su Estado federado, accederá a una nueva página. Allí podrá buscar médicos que hablen su idioma. Si no encuentra ningún médico que hable su idioma, puede llevar un intérprete.

Fuente: handbookgermany.de