Opinión: La lección de historia sobre la vida y la muerte que los médicos no aprenden
Puede parecer impensable, pues, que un médico, guiado por este juramento, ponga a sabiendas en peligro la vida de una persona. Pero la historia ha demostrado que puede ocurrir, y a gran escala.
En la Alemania nazi, muchos médicos que apoyaban la ideología nazi llevaron a cabo peligrosos y tortuosos experimentos médicos con prisioneros de campos de concentración. Se probaban en ellos fármacos y tratamientos médicos antes de utilizarlos en el personal militar. Se llevaron a cabo experimentos de esterilización para identificar la forma más eficaz de controlar la población de judíos, gitanos y otros grupos. Y, lo más famoso, el Dr. Josef Mengele llevó a cabo crueles experimentos con gemelos.
El Dr. Robert Klitzman, cofundador del Centro de Bioética de la Universidad de Columbia, afirma que para entender la disonancia cognitiva necesaria para que un médico actúe con tanta malicia, debemos reconocer que las personas tienen tendencia a racionalizar sus comportamientos. Recientemente habló con CNN Opinion sobre el creciente llamamiento de médicos e instituciones médicas de todo el mundo a aprender de la historia para no repetirla.
De hecho, como escribió el médico jubilado Raúl Artal, que nació en un campo de concentración, en un artículo de 2016 publicado por la Asociación de Facultades de Medicina de Estados Unidos (AAMC): "Los médicos nazis reivindicaron la superioridad moral al transformar el Juramento Hipocrático de una relación médico-paciente a una relación Estado-Völkskorper -o cuerpo de la nación-. Justificaron la esterilización o eliminación de "vidas que no merecían ser vividas" como una medida preventiva misericordiosa, que ponía fin simultáneamente al sufrimiento de los genéticamente inferiores y evitaba la transmisión de sus rasgos nocivos presumiblemente hereditarios."
Tras la Segunda Guerra Mundial, casi dos docenas de médicos, científicos y funcionarios de salud pública se encontraban entre los dirigentes nazis que fueron juzgados por su papel en el holocausto en los Juicios de Núremberg. Esto representó un momento de ajuste de cuentas para la comunidad médica mundial. ¿Cómo evitar que se repitieran los crímenes médicos contra la humanidad? La respuesta, decidió el tribunal, fue crear 10 directivas para la investigación con seres humanos: el Código de Nuremberg.
Todavía hoy nos basamos en este código, y hemos creado normativas adicionales y organismos éticos para revisar las condiciones de la investigación médica. No obstante, los expertos han advertido de que no debemos ser complacientes.
"La historia de la medicina durante el nazismo y el Holocausto puede servir de apoyo a esa reflexión crítica en todas las etapas del ciclo de vida profesional. Puede ayudarnos a reconocer patrones que debemos evitar o a los que debemos aspirar, y apoyarnos así en el desarrollo de nuestras propias historias de asistencia sanitaria éticamente responsable", escribieron las doctoras Hedy Wald y Sabine Hildebrandt en un editorial publicado por la AAMC en 2022.
La Comisión Lancet sobre Medicina, Nazismo y Holocausto argumentó en un extenso informe: "Los valores fundamentales y la ética de la atención sanitaria son frágiles y necesitan ser protegidos." La comisión ha pedido que la educación sanitaria incluya un marco informado por la historia "para hacer hincapié en las oportunidades y responsabilidades únicas de los profesionales de la salud en la eliminación del antisemitismo y el racismo y la protección de las poblaciones vulnerables contra la estigmatización y la discriminación."
Para Klitzman, se trata de llamadas a la acción muy necesarias. "[El Holocausto] nos recuerda lo frágiles que pueden ser nuestras normas éticas y morales", afirma, y señala que una forma importante de mantener nuestros valores bajo control es examinar la historia -estudiar el Holocausto y otros casos de faltas morales en medicina- y que los profesionales médicos estén atentos para comprobar sus propios prejuicios.
Aprender del pasado no es una idea radical. Pero, como nos recuerdan tantos expertos, si se hace con seriedad, podría tener un efecto radical en el futuro.
La siguiente entrevista ha sido editada para mayor extensión y claridad.
CNN: ¿Por qué cree que es importante que examinemos las atrocidades que cometieron los profesionales sanitarios durante el Holocausto?
Robert Klitzman : Examinar estas cuestiones es importante por varias razones. Parafraseando al filósofo George Santayana: Aquellos que no aprenden de la historia están destinados a repetirla.
Uno de los principales problemas es que los médicos de la época nazi, que fueron formados para cumplir el Juramento Hipocrático y atenerse a elevadas normas morales, abandonaron esos principios por presiones políticas y sociales. Esto es importante porque nos recuerda lo frágiles que pueden ser nuestras normas éticas y morales. Y, desgraciadamente, ha habido ocasiones -y las sigue habiendo- en que los médicos no han seguido las normas éticas y morales que deberían.
Por ejemplo, sigue habiendo racismo en la atención sanitaria. Si nos fijamos en los resultados durante la pandemia de Covid-19, las personas de color tenían más riesgo de morir de Covid. Las pruebas sugieren que no se debe a algo biológico, sino al acceso a la atención y, en algunos casos, al tratamiento que recibieron.
Así pues, sabemos que los prejuicios, el racismo, el antisemitismo, etc., pueden colarse en la atención sanitaria. Hemos visto repetidos ejemplos de ello desde el Holocausto. Los médicos deben ser conscientes de esa historia para evitar repetirla.
CNN: ¿Cómo podemos utilizar esa historia para fundamentar nuestros principios bioéticos modernos?
Klitzman : Lo que hicieron los nazis nos hizo más conscientes de la importancia de los principios bioéticos y condujo al desarrollo de mejores directrices para tratar de garantizar que los médicos sigan las pautas éticas que deben seguir.
El juramento hipocrático de los médicos no incluye la ética de la investigación. No aborda la relación riesgo-beneficio para los participantes en la investigación, es decir, la evaluación de los posibles riesgos y beneficios para el participante. No aborda el consentimiento informado, es decir, la idea de que los participantes dan su consentimiento para formar parte del estudio, con información completa de lo que significa para ellos. No aborda la equidad, es decir, la idea de que la investigación no debe suponer una carga desproporcionada ni beneficiar a ningún grupo en particular.
Después de los horribles experimentos nazis, quedó muy claro que la experimentación médica llevada a cabo por los nazis necesitaba una respuesta y, por ello, durante los Tribunales de Nuremberg se elaboraron una serie de directrices para la investigación médica. Así pues, los acontecimientos del Holocausto ya han influido en nuestra bioética, pero es importante seguir examinando esta historia, ya que el mundo evoluciona y nuestros principios éticos médicos deben evolucionar con él.
CNN: La Comisión Lancet, entre otras instituciones, ha expresado su preocupación por el hecho de que los planes de estudios de medicina no enseñen lo suficiente sobre el nazismo, el Holocausto y los fallos éticos a lo largo de la historia de la medicina. ¿Cuál cree que es la forma más adecuada de que la enseñanza de la medicina inculque a los médicos que la necesidad de ser éticamente vigilantes es una parte inextricable del ejercicio de la medicina?
Klitzman: Creo que el plan de estudios de muchas facultades de medicina se beneficiaría de una mayor información sobre el Holocausto y los experimentos nazis, así como sobre otras violaciones de la ética de la investigación que se han producido. Esta mayor concienciación podría cambiar la forma en que los estudiantes de medicina aprecian la ética médica, porque los principios bioéticos pueden parecer muy sencillos, poco controvertidos y fáciles de seguir y, por tanto, fáciles de descartar como algo que no requiere especial atención.
Sin embargo, los nazis y el Holocausto ilustran de forma vívida y dramática cómo los médicos pueden llegar a desviarse de las normas éticas y justificar ante sí mismos fallos éticos atroces: lo "ciegos" que pueden llegar a ser los médicos cuando se enfrentan a presiones y objetivos contradictorios.
CNN: Me gustaría hablar sobre el Juramento Hipocrático. Recitarlo puede parecer una parte ceremonial del proceso de convertirse en médico, pero el mensaje que transmite subyace a la misión fundamental de un médico. ¿Puede explicarme qué dice el Juramento Hipocrático y por qué es tan importante en el contexto de la bioética?
Klitzman: El Juramento Hipocrático es una declaración que subraya el hecho de que la práctica de la medicina es una empresa moral.
La medicina implica que las personas pongan sus cuerpos y su información privada en tus manos como médico. Si alguien dice: "He tenido cuatro abortos", o "soy adicto", o "soy gay", está confiando en que su cuerpo y su intimidad están a salvo. Existe un contrato social implícito. Y por ello, la sociedad ha decidido no regular excesivamente a los médicos con leyes. En su lugar, los médicos gozan de una gran discreción. A cambio, los médicos se comprometen a seguir una norma moral muy estricta. En Occidente, partes de esa norma se articulan en el Juramento Hipocrático.
CNN: La idea de la eugenesia fue clave para la experimentación médica llevada a cabo por el Dr. Mengele y otros profesionales de la salud durante el Holocausto. ¿Puede explicar qué es la eugenesia y cómo se convirtió en una herramienta en el Holocausto?
Klitzman: La eugenesia es la noción de que se pueden mejorar los genes de los individuos o de la sociedad. Está muy alineada con el racismo y los prejuicios.
La idea de Hitler era "mejorar" los genes del pueblo alemán, lo que significaba que si alguien era discapacitado, gay, judío, etc., quería deshacerse de él. Debo dejar muy claro que la eugenesia está completamente deformada y no se basa en nada científico; en el caso de los nazis, se utilizó como arma contra cualquiera que el régimen de Hitler considerara "inferior".
La eugenesia no debe confundirse con la salud pública; una cosa es querer mejorar la salud de un país. Pero eso es extremadamente diferente a decir: "Mejoremos los genes del país deshaciéndonos de ciertas personas".
CNN: Ahora estamos viviendo en un momento en que la tecnología como CRISPR, que permite la edición del ADN, podría hacer de la ingeniería genética una práctica factible - esencialmente lo que nos permite modificar los genes de los embriones. Una preocupación clave entre los expertos es que la aplicación de esta tecnología podría, una vez más, conducir a prácticas eugenésicas. De hecho, en 2018, nacieron gemelos que habían sido modificados genéticamente como embriones, lo que algunos bioéticos calificaron de "éticamente problemático." ¿Qué cree que debe ocurrir para evitar que nuevas tecnologías como esta se utilicen de forma poco ética?
Klitzman : Hay varias formas en que la edición genética podría conducir a la eugenesia, con padres que puedan permitírselo pagando para crear niños con los rasgos socialmente más deseables. Pero también podrían darse situaciones más complicadas.
Tomemos el ejemplo del uso de la tecnología de edición genética para eliminar de un embrión genes asociados a diversas enfermedades, ya sea el cáncer o el Alzheimer. Esto puede, a primera vista, parecer algo bueno. Pero, de hecho, esto plantea una serie de preocupaciones porque las personas ricas podrían pagar para eliminar estos genes, mientras que las personas pobres probablemente no podrían. Esto podría dar lugar a más disparidades en la sociedad; ciertas enfermedades, que ahora por desgracia afectan a muchas personas, ya sean ricas o pobres, podrían convertirse cada vez más en enfermedades de los pobres. Y, por supuesto, eso es un problema porque entonces probablemente habría menos recursos para las personas con esas afecciones, menos dinero dedicado a la investigación, etc.
Uno de los principios bioéticos, como ya he dicho, es evitar cargar o beneficiar injustamente a un grupo u otro. La eugenesia amenaza ese principio bioético de justicia social. Por tanto, debemos ser muy cuidadosos.
CNN: El Holocausto es el ejemplo más notorio de experimentación médica, y tal vez para los estadounidenses sea fácil suponer que lo que ocurrió en la Alemania nazi nunca podría ocurrir en Estados Unidos. Pero los EE.UU. también han participado en experimentos médicos poco éticos. Uno de los casos más conocidos fue el Estudio Tuskegee. ¿Puede hablarme de ese estudio y de cómo la falta de consentimiento informado creó condiciones experimentales poco éticas?
Klitzman: El estudio Tuskegee fue uno de los ejemplos más atroces de experimentación médica, con un consentimiento informado manifiestamente inadecuado. Antes de la Segunda Guerra Mundial, el Instituto Tuskegee y el Servicio de Salud Pública de Estados Unidos querían comprender el curso natural de la infección por sífilis. Así que los investigadores decidieron seguir a un grupo de aparceros negros pobres del Sur, muchos de los cuales eran semianalfabetos, y decidieron ver cómo la sífilis no tratada afectaba a sus cuerpos con el paso del tiempo.
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Uno de los problemas del estudio fue que, después de la Segunda Guerra Mundial, cuando se descubrió que la penicilina era la cura definitiva para la sífilis, los investigadores decidieron no ofrecer penicilina a los sujetos del estudio porque eso habría acabado inevitablemente con el experimento. Decidieron que el valor del experimento compensaba el sufrimiento y el riesgo de los sujetos.
El estudio Tuskegee se prolongó durante décadas hasta la década de 1970, cuando un artículo sobre el mismo apareció en la prensa y dio lugar a que un panel asesor revisara el estudio. Esto nos demuestra que, incluso después del Holocausto, aquí en EE.UU. seguía habiendo casos de investigación médica poco ética.
A raíz del estudio Tuskegee, en 1974 se aprobó la Ley Nacional de Investigación, que fue clave para establecer la ética de la investigación moderna tal y como la conocemos hoy. Desde entonces, también se han creado comités de ética de la investigación o Juntas de Revisión Institucional (IRB, por sus siglas en inglés), para ayudar a garantizar que la investigación se lleve a cabo de forma ética.
Pero incluso con estas normas éticas de investigación formalizadas, a menudo es una lucha asegurarse de que se siguen las directrices.
CNN: La confianza en la ciencia y los científicos está en declive, y hemos visto que esta desconfianza conduce a tendencias peligrosas en la indecisión sobre las vacunas y el rechazo a las directrices de salud pública. Por ejemplo, cuando las vacunas Covid-19 empezaron a estar disponibles, la desconfianza de los profesionales de la salud entre los estadounidenses de raza negra en Tuskegee, Alabama, el lugar donde se llevó a cabo el estudio Tuskegee, probablemente contribuyó al hecho de que menos del 6% de las dosis de vacunas fueran inicialmente para los estadounidenses de raza negra, mientras que más del 60% fueron para los estadounidenses de raza blanca. Entonces, ¿cómo abordar esta falta de confianza, reconociendo al mismo tiempo que es válida y está impregnada de historia?
Klitzman : Cuando se trata de combatir la desconfianza en el sistema de salud pública tenemos que preguntarnos: ¿Cuál es el mensaje? ¿Quién se lo da a quién? ¿Y cómo se transmite?
Si tenemos médicos blancos que le dicen a todo el mundo: "Tienes que hacer esto, tienes que hacer lo otro", y a la gente que no confía en el sistema no se le da mucha opción, eso es problemático.
La confianza se rompe fácilmente y, una vez rota, es difícil restablecerla, pero es importante que el mensaje provenga de personas que entiendan esa desconfianza y que estén dispuestas a escuchar cuáles son las preocupaciones de la gente. Y, por supuesto, el primer paso es reconocer el hecho de que se han hecho cosas malas en el pasado que, comprensiblemente, han provocado desconfianza.
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Fuente: edition.cnn.com
