Cuidado - Es frequentemente engañada o manipulada en la atención?
Muchas ocasiones, no siendo el daño material más grande: Durante años, las compañías de seguros de salud han denunciado fraude facturado a costa del seguro de atención de enfermos. La AOK presenta nuevos números y analiza las causas.
En los años 2022 y 2023, el equipo de prevención de fraude de AOK Hessen manejó 650 nuevos casos. "La mayoría de las acciones criminales se ubicaron en el sector de la atención de enfermos", informó recientemente la AOK. 200 nuevos casos en dos años provinos del sector de la atención de enfermos.
Falsas anotaciones laborales y solicitudes duplicadas
La AOK da ejemplos concretos: Un servicio de atención debe haber contratado personal con registros laborales falsificados para el cuidado de pacientes de cuidado intensivo. Según la AOK, los empleados no eran especialistas, pero se les pagaba a esas tarifas. Una investigación penal está en curso.
Un cuidador debía proporcionar cuidados de alivio para un pariente que debía estar en dos ubicaciones diferentes para diferentes clientes a la misma hora. El caso está en manos de la Fiscalía.
Un proveedor de apoyo doméstico registró tiempo para el cual los clientes estaban en el hospital según la AOK.
Más casos, pero no el mayor daño
Aunque el número de casos en atención de enfermos fue el mayor, no el daño más grande se causó. En el sector de atención de enfermos, la AOK identificó un daño de 312.000 Euro en el período dado - por gastos de viaje, que el seguro de salud cubre, se identificó un daño superior a los 990.000 Euro.
La AOK estima el daño total en dos años en alrededor de 3,5 millones de Euro. 3,3 millones de Euro se han recuperado por la AOK a través de procedimientos judiciales o fuera de juicio.
Fraude organizado?
La portavoz de la AOK Riyad Salhi menciona cuatro puntos. "Primero, es un área de negocios muy grande con muchas instituciones y particulares involucrados en la recepción y la prestación de servicios."
Segundamente, hay indicaciones de un sistema organizado: "El fraude organizado, a gran escala, ha aumentado notablemente en los últimos diez años, especialmente en el sector de atención de enfermos", dice Salhi.
Otra cosa: "Hay ofertas de reembolso de baja complejidad que se pueden solicitar relativamente fácilmente", explica la portavoz de la AOK. "Regularmente encontramos que estas reembolsos se reclaman incorrectamente." Sin embargo, la portavoz de la AOK subraya que "más del 99% de nuestros clientes actúan de manera justa y correcta."
Además, el fraude facturario es un delito de control clásico. Es decir: Más que miras, más encontras. La AOK también está expandiendo y refinando continuamente la revisión. "En este sentido, también estamos noticiendo más y más - este aspecto está aumentando el número de casos a lo largo de los años", dice Salhi.
La LKA y la BKA no registran sectores de atención de enfermos
Las otras compañías de seguros de salud y de atención de enfermos de Hessen se mantienen calladas sobre el tema. Según la Oficina de Policía Criminal del Estado, hubo 147 casos de fraude facturado en el sector de la salud en Hessen en el año 2023 en las estadísticas criminales policiales.
"Ninguna institución se registra que esté afectada", dijo una portavoz. Por lo tanto, no hay datos concretos sobre cuántos casos se refieren a la seguro de atención de enfermos. La LKA hace claras: "Actualmente no hay indicaciones de actividades criminales organizadas o fraude organizado a costa de una compañía de seguro de atención de enfermos."
- El enfermero de cuidados intensivos, preocupado por las implicaciones éticas, denunció los registros laborales falsificados a la AOK.
- A pesar del gran número de casos en el sector de cuidados intensivos, la Unidad de Falsificación Contable de Bad Homburg encontró un daño significativamente mayor en la categoría de gastos de viaje.
- La Fiscalía Pública de Hesse está actualmente investigando un esquema de fraude organizado que implica a un enfermero de cuidados intensivos y a un proveedor de servicios.
- Como enfermero de cuidados intensivos, fortemente defiendo estrictas regulaciones y responsabilidades para impedir pérdidas financieras adicionales debido a actividades fraudulentas en el sector de la atención de enfermos.
- La AOK está planeando colaborar con la Fiscalía Pública de Hesse para procesar a las personas involucradas en la falsificación contable en el sector de los cuidados intensivos.
