Opinie: Lecția de istorie a vieții și a morții pe care medicii nu o învață

Ar putea părea de neconceput ca un medic, ghidat de acest jurământ, să pună în mod conștient viața unei persoane în pericol. Dar istoria a dovedit că acest lucru se poate întâmpla - și la scară mare.

În Germania nazistă, mulți medici care susțineau ideologia nazistă au efectuat experimente medicale periculoase și chinuitoare pe prizonierii din lagărele de concentrare. Medicamentele și tratamentele medicale au fost testate pe aceștia înainte de a fi folosite pe personalul militar. Au fost efectuate experimente de sterilizare pentru a identifica cea mai eficientă modalitate de a controla populația de evrei, romi și alte grupuri. Și, cel mai faimos, Dr. Josef Mengele a efectuat experimente crude pe gemeni.

Dr. Josef Mengele a efectuat experimente medicale inumane, uneori mortale, asupra prizonierilor din lagărele de concentrare.

Dr. Robert Klitzman, co-fondatorul Centrului de Bioetică al Universității Columbia, spune că, pentru a înțelege disonanța cognitivă necesară pentru ca un medic să acționeze cu o asemenea răutate, trebuie să recunoaștem că oamenii au tendința de a-și raționaliza comportamentele. El a vorbit recent cu CNN Opinion despre un apel tot mai mare în rândul medicilor și al instituțiilor medicale din întreaga lume de a învăța din istorie pentru a nu o repeta.

Într-adevăr, așa cum a scris medicul pensionar Raul Artal, care s-a născut într-un lagăr de concentrare, într-un articol publicat în 2016 de Association of American Medical Colleges (AAMC): "Medicii naziști au pretins că au o poziție morală superioară transformând Jurământul lui Hipocrate dintr-o relație medic-pacient într-o relație stat-Völkskorper - sau corp al națiunii. Ei au justificat sterilizarea sau eliminarea "vieților care nu meritau să fie trăite" ca o măsură preventivă miloasă, punând capăt în același timp suferinței celor inferiori din punct de vedere genetic și împiedicând transmiterea trăsăturilor lor dăunătoare presupuse a fi ereditare."

După cel de-al Doilea Război Mondial, aproape două duzini de medici, oameni de știință și oficiali din domeniul sănătății publice s-au numărat printre liderii naziști care au fost judecați pentru rolul lor în holocaust în cadrul proceselor de la Nürnberg. Acesta a reprezentat un moment de cumpănă pentru comunitatea medicală globală. Cum ar putea fi prevenite crimele medicale împotriva umanității să nu se mai repete vreodată? Răspunsul, a decis tribunalul, a fost crearea a 10 directive pentru cercetarea pe subiecți umani: Codul de la Nürnberg.

Ne bazăm și astăzi pe acest cod și am creat reglementări suplimentare și organisme de etică pentru a examina condițiile de cercetare medicală. Cu toate acestea, experții au avertizat că nu trebuie să ne complacem.

"Istoria medicinei în timpul nazismului și al Holocaustului poate sprijini o astfel de reflecție critică în toate etapele ciclului de viață profesională. Ne poate ajuta să recunoaștem modelele pe care trebuie să le evităm sau la care trebuie să aspirăm și, astfel, ne poate sprijini în dezvoltarea propriilor noastre povești de îngrijire a sănătății responsabile din punct de vedere etic", au scris medicii Hedy Wald și Sabine Hildebrandt într-un editorial publicat de AAMC în 2022.

Comisia Lancet privind medicina, nazismul și Holocaustul a susținut într-un raport lung: "Valorile și etica de bază ale asistenței medicale sunt fragile și trebuie protejate". Comisia a cerut ca educația în domeniul sănătății să includă un cadru informat de istorie "pentru a sublinia oportunitățile și responsabilitățile unice ale profesioniștilor din domeniul sănătății în eliminarea antisemitismului și a rasismului și în protejarea populațiilor vulnerabile împotriva stigmatizării și discriminării".

Pentru Klitzman, acestea sunt apeluri la acțiune foarte necesare. "[Holocaustul] ne reamintește cât de fragile pot fi standardele noastre etice și morale", spune el, menționând că o modalitate importantă de a ne ține sub control valorile este să examinăm istoria - să studiem Holocaustul și alte cazuri de eșec moral în medicină - și ca profesioniștii din domeniul medical să fie vigilenți în ceea ce privește verificarea propriilor prejudecăți.

A învăța din trecut nu este o idee radicală. Dar, așa cum ne reamintesc atât de mulți experți, dacă este făcută cu seriozitate, ar putea avea un efect radical asupra viitorului.

Următorul interviu a fost editat pentru lungime și claritate.

CNN: De ce credeți că este important să examinăm atrocitățile pe care profesioniștii din domeniul sănătății le-au comis în timpul Holocaustului?

Robert Klitzman : Examinarea acestor aspecte este importantă din mai multe motive. Parafrazându-l pe filosoful George Santayana: Cei care nu învață din istorie sunt sortiți să o repete.

O problemă majoră este faptul că medicii din epoca nazistă, care au fost instruiți să respecte jurământul lui Hipocrate și să se conformeze unor standarde morale înalte, au abandonat aceste principii sub presiuni politice și sociale. Motivul pentru care acest lucru este important este că ne amintește cât de fragile pot fi standardele noastre etice și morale. Și, din nefericire, au existat momente - și încă mai există momente - în care medicii nu au respectat standardele etice și morale pe care ar fi trebuit să le respecte.

De exemplu, există încă rasism în domeniul asistenței medicale. Dacă vă uitați la rezultatele din timpul pandemiei Covid-19, persoanele de culoare au fost mai expuse riscului de a muri din cauza Covid. Dovezile sugerează că acest lucru nu se datorează ceva biologic, ci mai degrabă accesului la îngrijire și, în unele cazuri, tratamentului pe care l-au primit .

Așadar, știm că prejudecățile, rasismul, antisemitismul etc., se pot strecura în asistența medicală. Am văzut exemple repetate în acest sens de la Holocaust încoace. Medicii trebuie să fie conștienți de această istorie pentru a evita repetarea ei.

CNN: Cum putem folosi această istorie pentru a ne fundamenta principiile bioetice moderne?

Klitzman : Ceea ce au făcut naziștii ne-a făcut să fim mai conștienți de importanța principiilor bioetice și a dus la dezvoltarea unor orientări mai bune pentru a încerca să ne asigurăm că medicii respectă orientările etice pe care ar trebui să le urmeze.

Jurământul lui Hipocrate pe care îl depun medicii nu acoperă etica cercetării. Acesta nu se referă la raportul risc-beneficiu pentru participanții la cercetare - evaluarea riscurilor potențiale și a beneficiilor potențiale pentru participant. Nu se referă la consimțământul în cunoștință de cauză - ideea că participanții își dau consimțământul pentru a face parte din studiu, fiind pe deplin informați cu privire la ceea ce înseamnă acest lucru pentru ei. Nu se referă la echitate - ideea că nu doriți să împovărați sau să beneficiați în mod disproporționat anumite grupuri prin intermediul cercetării.

După oribilele experimente naziste, a fost foarte clar că experimentele medicale efectuate de naziști necesitau un răspuns și astfel, în timpul tribunalelor de la Nürnberg, a fost elaborat un set de orientări pentru cercetarea medicală. Așadar, evenimentele Holocaustului ne-au informat deja bioetica, dar este important să continuăm să examinăm această istorie, deoarece lumea evoluează, iar principiile noastre etice medicale trebuie să evolueze odată cu ea.

CNN: Comisia Lancet, printre alte instituții, și-a exprimat îngrijorarea că programele de învățământ medical nu predau suficient despre nazism, Holocaust și eșecurile etice de-a lungul istoriei medicale. Care credeți că este cel mai potrivit mod în care educația medicală să le insufle medicilor că necesitatea de a fi vigilenți din punct de vedere etic este o parte inextricabilă a practicării medicinei?

Klitzman: Cred că programa de învățământ din multe școli de medicină ar beneficia dacă ar oferi mai multe informații despre Holocaust și experimentele naziste, precum și despre alte încălcări ale eticii cercetării care au avut loc. Această conștientizare sporită ar putea schimba modul în care studenții la medicină apreciază etica medicală, deoarece principiile bioetice pot părea foarte simple, necontroversate și ușor de urmat și, prin urmare, ușor de respins ca nefiind nevoie de o atenție deosebită.

Cu toate acestea, naziștii și Holocaustul ilustrează în mod viu și dramatic modul în care medicii pot ajunge să se abată de la standardele etice și să-și justifice singuri eșecurile etice flagrante - cât de "orbi" pot deveni medicii atunci când se confruntă cu presiuni și obiective contradictorii.

CNN: Aș dori să vorbim despre Jurământul lui Hipocrate. Recitarea acestuia poate părea o parte ceremonială a devenirii unui medic, dar mesajul pe care îl poartă stă la baza misiunii fundamentale a unui medic. Puteți să-mi explicați ce spune Jurământul lui Hipocrate și de ce este atât de important în contextul bioeticii?

Klitzman : Jurământul lui Hippocrate este o declarație care subliniază faptul că practicarea medicinei este o întreprindere morală.

Medicina presupune ca oamenii să își pună corpul și informațiile private în mâinile tale ca medic. Dacă cineva spune: "Am avut patru avorturi spontane" sau "Sunt dependent" sau "Sunt homosexual", are încredere în tine că trupul și viața privată a acestuia sunt în siguranță. Există un contract social implicit. Și din această cauză, societatea a decis să nu-i reglementeze excesiv pe medici prin legi. În schimb, medicii au o mare discreție. Și, în schimb, medicii se angajează să respecte un standard moral foarte ridicat. În Occident, părți din acest standard sunt articulate în Jurământul lui Hipocrate.

CNN: Ideea de eugenie a fost esențială pentru experimentele medicale efectuate de Dr. Mengele și de alți profesioniști din domeniul sănătății în timpul Holocaustului. Puteți explica ce este eugenia și cum a devenit un instrument în Holocaust?

Klitzman: Eugenia este noțiunea că se pot îmbunătăți genele indivizilor sau ale societății. Este foarte mult aliniată cu rasismul și prejudecățile.

Ideea lui Hitler era să "îmbunătățească" genele poporului german, ceea ce însemna că, dacă cineva era handicapat, homosexual, evreu etc., el voia să scape de el. Ar trebui să precizez foarte clar că eugenia este complet deformată și nu se bazează pe nimic științific; în cazul naziștilor, a fost folosită ca armă împotriva oricărei persoane pe care regimul lui Hitler o considera "inferioară".

Eugenia nu trebuie confundată cu sănătatea publică; este un lucru să vrei să îmbunătățești sănătatea unei țări. Dar este extrem de diferit de a spune: "Să îmbunătățim genele țării prin eliminarea anumitor persoane".

CNN: Trăim acum într-o perioadă în care o tehnologie precum CRISPR, care permite editarea ADN-ului, ar putea face din ingineria genetică o practică fezabilă - permițându-ne, în esență, să modificăm genele embrionilor. O preocupare cheie a experților este că aplicarea acestei tehnologii ar putea duce, din nou, la practici eugenice. De fapt, în 2018, s-au născut gemeni care fuseseră modificați genetic în calitate de embrioni, ceea ce unii bioeticieni au calificat drept "problematic din punct de vedere etic". Ce credeți că trebuie să se întâmple pentru a preveni ca o nouă tehnologie ca aceasta să fie folosită în mod neetic?

Klitzman : Există mai multe moduri în care editarea genetică ar putea duce la eugenie, cu părinți care își permit să plătească pentru a crea copii cu cele mai dezirabile trăsături din punct de vedere social. Dar există și scenarii mai complicate care ar putea apărea.

Să luăm exemplul utilizării tehnologiei de editare genetică pentru a elimina dintr-un embrion genele asociate cu diverse boli - fie că este vorba de cancer sau de Alzheimer. Acest lucru poate părea, la suprafață, un lucru bun. Dar, de fapt, acest lucru ridică o serie de îngrijorări, deoarece oamenii bogați ar putea plăti pentru a elimina aceste gene, în timp ce oamenii săraci probabil că nu ar putea. Acest lucru ar putea duce la mai multe disparități în societate; anumite boli, care acum, din păcate, afectează mulți oameni, fie ei bogați sau săraci, ar putea deveni din ce în ce mai mult boli ale celor săraci. Și, bineînțeles, aceasta este o problemă, deoarece atunci ar exista probabil mai puține resurse pentru persoanele cu aceste afecțiuni, mai puțini bani dedicați cercetării etc.

Unul dintre principiile bioetice, așa cum am spus, este acela de a evita să împovărăm sau să beneficiem în mod nedrept un grup sau altul. Eugenia amenință acest principiu bioetic al justiției sociale. Așadar, trebuie să fim foarte atenți.

CNN: Holocaustul este cel mai notoriu exemplu de experimente medicale - și poate că pentru americani este ușor să presupunem că ceea ce s-a întâmplat în Germania nazistă nu s-ar putea întâmpla niciodată în SUA. Dar și SUA s-au implicat în experimente medicale lipsite de etică. Unul dintre cele mai cunoscute cazuri a fost studiul Tuskegee. Îmi puteți vorbi despre acest studiu și despre modul în care lipsa consimțământului în cunoștință de cauză a creat condiții experimentale neetice?

Klitzman: Studiul Tuskegee a fost unul dintre cele mai grave exemple de experimente medicale, cu un consimțământ informat extrem de inadecvat. Înainte de cel de-al Doilea Război Mondial, Institutul Tuskegee și Serviciul de Sănătate Publică al SUA au dorit să înțeleagă evoluția naturală a infecției cu sifilis. Astfel, cercetătorii au decis să urmărească un grup de negri săraci, cultivatori de pământ în sudul țării, mulți dintre ei semianalfabeți, și au decis să vadă cum sifilisul netratat le afecta organismul în timp.

Primiți buletinul nostru informativ săptămânal gratuit

Înscrieți-vă la buletinul informativ al CNN Opinion
Alăturați-vă nouă pe Twitter și Facebook

Una dintre problemele studiului a fost că, după cel de-al Doilea Război Mondial, când s-a descoperit că penicilina este leacul definitiv pentru sifilis, cercetătorii au decis să nu le ofere penicilină subiecților studiului, deoarece acest lucru ar fi pus capăt inevitabil experimentului. Aceștia au decis că valoarea experimentului a meritat suferința subiecților și riscul la care aceștia erau supuși.

Studiul Tuskegee a continuat timp de decenii până în anii 1970, când o poveste despre el a apărut în presă și a dus la o comisie consultativă care a revizuit studiul. Acest lucru ne arată că, chiar și după Holocaust, aici, în SUA, au existat încă cazuri de cercetare medicală neetică.

Ca urmare a studiului Tuskegee, în 1974 a fost adoptată Legea națională privind cercetarea, care a fost esențială pentru stabilirea eticii moderne a cercetării, așa cum o cunoaștem astăzi. De atunci, am dezvoltat, de asemenea, comitete de etică a cercetării sau consilii de evaluare instituțională (IRB), pentru a ne ajuta să ne asigurăm că cercetarea se desfășoară în mod etic.

Dar chiar și cu aceste standarde etice formalizate pentru cercetare, este adesea o luptă pentru a ne asigura că liniile directoare sunt respectate.

CNN: Încrederea în știință și în oamenii de știință este în declin, iar noi am văzut cum această neîncredere a dus la tendințe periculoase în ceea ce privește ezitarea vaccinării și respingerea îndrumărilor de sănătate publică. De exemplu, atunci când vaccinurile Covid-19 au devenit inițial disponibile, neîncrederea profesioniștilor din domeniul sănătății în rândul americanilor de culoare din Tuskegee, Alabama, locul unde a fost efectuat studiul Tuskegee, a contribuit probabil la faptul că mai puțin de 6% din dozele de vaccin au fost inițial administrate americanilor de culoare, în timp ce peste 60% au fost administrate americanilor albi. Așadar, cum abordăm această lipsă de încredere, recunoscând în același timp că este valabilă și că este impregnată de istorie?

Klitzman : Când vine vorba de combaterea neîncrederii în sistemul de sănătate publică, trebuie să ne întrebăm: Care este mesajul? Cine îl transmite cui? Și cum este transmis?

Dacă avem medici albi care spun tuturor: "Trebuie să faci asta, trebuie să faci aia", iar oamenilor care nu au încredere în sistem nu li se oferă prea multe opțiuni în această privință, este problematic.

Încrederea este ușor de distrus și, odată distrusă, este greu de restabilit, dar este important ca mesajul să vină de la persoane care înțeleg această neîncredere și care sunt dispuse să asculte preocupările oamenilor. Și, bineînțeles, primul pas este recunoașterea faptului că în trecut s-au făcut lucruri rele care au dus, în mod normal, la neîncredere.

Citește și:

Sursa: edition.cnn.com

Opinie: Lecția de istorie a vieții și a morții pe care medicii nu o învață