Мнение: Урок истории жизни и смерти, который не усваивают врачи
Казалось бы, немыслимо, чтобы врач, руководствуясь этой клятвой, сознательно подвергал жизнь человека опасности. Но история доказала, что такое может случиться, причем в огромных масштабах.
В нацистской Германии многие врачи, поддерживавшие нацистскую идеологию, проводили опасные и мучительные медицинские эксперименты над узниками концлагерей. На них испытывали лекарства и медицинские процедуры, прежде чем использовать на военнослужащих. Проводились эксперименты по стерилизации, чтобы определить наиболее эффективный способ контроля над населением евреев, цыган и других групп. И, что самое известное, доктор Йозеф Менгеле проводил жестокие эксперименты над близнецами.
Доктор Роберт Клицман, соучредитель Центра биоэтики Колумбийского университета, говорит, что для того, чтобы понять, какой когнитивный диссонанс требуется врачу для столь злонамеренных действий, необходимо признать, что людям свойственно рационализировать свое поведение. Недавно в беседе с CNN Opinion он рассказал о том, что врачи и медицинские учреждения по всему миру все чаще призывают извлечь уроки из истории, чтобы не повторить ее.
Действительно, как написал в 2016 году в статье, опубликованной Ассоциацией американских медицинских колледжей (AAMC), врач-пенсионер Рауль Артал, родившийся в концлагере: "Нацистские врачи претендовали на моральное превосходство, превратив клятву Гиппократа из отношений между врачом и пациентом в отношения между государством и фёлькскорпером - или телом нации. Они оправдывали стерилизацию или уничтожение "жизней, не достойных жизни", как милосердную профилактическую меру, одновременно прекращая страдания генетически неполноценных людей и предотвращая передачу их предположительно наследственных вредных черт".
После Второй мировой войны около двух десятков врачей, ученых и чиновников здравоохранения были в числе нацистских лидеров, которых судили за их роль в холокосте на Нюрнбергском процессе. Для мирового медицинского сообщества это был момент расплаты. Как предотвратить повторение медицинских преступлений против человечества? Ответ, по решению суда, заключался в создании 10 директив по проведению исследований на людях - Нюрнбергского кодекса.
Мы и сегодня опираемся на этот кодекс, а также создали дополнительные правила и этические органы для проверки условий проведения медицинских исследований. Тем не менее, эксперты предупреждают, что мы не должны успокаиваться.
"История медицины во времена нацизма и Холокоста может поддержать такое критическое осмысление на всех этапах профессионального жизненного цикла. Она может помочь нам распознать модели, которых следует избегать или к которым следует стремиться, и таким образом поддержать нас в разработке наших собственных историй этически ответственного здравоохранения", - пишут врачи Хеди Вальд и Сабина Хильдебрандт в редакционной статье, опубликованной AAMC в 2022 году.
Комиссия Lancet по вопросам медицины, нацизма и Холокоста в своем объемном докладе утверждает: "Основные ценности и этика здравоохранения хрупки и нуждаются в защите". Комиссия призвала к тому, чтобы образование в области здравоохранения включало в себя исторически обоснованные рамки, "чтобы подчеркнуть уникальные возможности и ответственность медицинских работников в деле искоренения антисемитизма и расизма и защиты уязвимых групп населения от стигматизации и дискриминации".
По мнению Клицмана, это очень нужные призывы к действию. "Холокост напоминает нам о том, насколько хрупкими могут быть наши этические и моральные нормы", - говорит он, отмечая, что одним из важных способов держать свои ценности в узде является изучение истории - изучение Холокоста и других примеров моральных провалов в медицине - и бдительная проверка медицинскими работниками своих собственных предубеждений.
Учиться на опыте прошлого - идея не радикальная. Но, как напоминают нам многие эксперты, если делать это серьезно, то это может оказать радикальное влияние на будущее.
Следующее интервью было отредактировано для большей ясности.
CNN: Почему вы считаете, что нам важно изучить злодеяния, совершенные медицинскими работниками во время Холокоста?
Роберт Клицман: Изучение этих вопросов важно по нескольким причинам. Перефразируя философа Джорджа Сантаяну: Те, кто не извлекает уроков из истории, обречены на ее повторение.
Основная проблема заключается в том, что врачи в нацистскую эпоху, которых учили следовать клятве Гиппократа и придерживаться высоких моральных стандартов, отказались от этих принципов под политическим и социальным давлением. Это важно потому, что напоминает нам о том, насколько хрупкими могут быть наши этические и моральные нормы. И, к сожалению, бывали случаи - да и сейчас бывают - когда врачи не следовали тем этическим и моральным нормам, которые должны были.
Например, в здравоохранении до сих пор существует расизм. Если посмотреть на результаты во время пандемии Ковида-19, то цветные люди подвергались более высокому риску смерти от Ковида. Данные свидетельствуют о том, что это связано не с какими-то биологическими особенностями, а с доступом к медицинской помощи и, в некоторых случаях, с лечением, которое они получали.
Итак, мы знаем, что предвзятость, расизм, антисемитизм и т. д. могут проникать в здравоохранение. Мы видели множество примеров этого со времен Холокоста. Врачам необходимо знать эту историю, чтобы избежать ее повторения.
CNN: Как мы можем использовать эту историю для обоснования наших современных биоэтических принципов?
Клицман: То, что сделали нацисты, заставило нас лучше осознать важность биоэтических принципов и привело к разработке более совершенных руководств, призванных обеспечить соблюдение врачами этических норм.
Клятва Гиппократа, которую дают врачи, не охватывает этику исследований. Она не затрагивает соотношение риска и пользы для участников исследования - оценку потенциального риска и потенциальной пользы для участника. Она не затрагивает информированное согласие - идею о том, что участники соглашаются на участие в исследовании, имея полную информацию о том, что оно для них означает. Он не затрагивает вопросы справедливости - идею о том, что в ходе исследования не нужно создавать непропорциональное бремя или пользу для определенных групп.
После ужасных нацистских экспериментов было совершенно ясно, что медицинские опыты, проводимые нацистами, требуют ответа, поэтому во время Нюрнбергского трибунала был разработан свод правил для медицинских исследований. Таким образом, события Холокоста уже повлияли на нашу биоэтику, но важно продолжать изучать эту историю, поскольку мир развивается, и наши медицинские этические принципы должны развиваться вместе с ним.
CNN: Комиссия Ланцета, среди прочих учреждений, выразила обеспокоенность тем, что в учебных программах по медицине недостаточно изучаются нацизм, Холокост и этические провалы на протяжении всей истории медицины. Как вы считаете, каким образом медицинское образование должно внушать врачам, что необходимость быть этически бдительным - это неотъемлемая часть врачебной практики?
Клицман: Я думаю, что учебная программа многих медицинских вузов выиграла бы от предоставления большего количества информации о Холокосте и нацистских экспериментах, а также о других нарушениях исследовательской этики, которые имели место. Повышение осведомленности могло бы изменить отношение студентов-медиков к медицинской этике, потому что биоэтические принципы могут казаться очень простыми, бесспорными и легко выполнимыми, а значит, их легко отбросить, как не требующие особого внимания.
Однако нацисты и Холокост ярко и драматично иллюстрируют, как врачи могут отступать от этических норм и оправдывать для себя вопиющие этические промахи - насколько "слепыми" могут стать врачи, когда сталкиваются с противоречивыми давлениями и целями.
CNN: Я хотел бы поговорить о клятве Гиппократа. Ее произнесение может показаться церемониальной частью становления врача, но смысл, который она несет, лежит в основе основной миссии врача. Не могли бы вы объяснить мне, о чем говорит клятва Гиппократа и почему она так важна в контексте биоэтики?
Клицман: Клятва Гиппократа - это заявление, которое подчеркивает, что медицинская практика - это нравственное дело.
Медицина подразумевает, что люди отдают свои тела и частную информацию в ваши руки как врача. Если кто-то говорит: "У меня было четыре выкидыша", или "Я наркоман", или "Я гей", он доверяет вам, что его тело и его частная жизнь в безопасности. Существует негласный общественный договор. И поэтому общество решило не регулировать врачей законами. Вместо этого врачи обладают большой свободой действий. Взамен врачи обязуются следовать очень высоким моральным стандартам. На Западе часть этих стандартов сформулирована в клятве Гиппократа.
CNN: Идея евгеники была ключевой для медицинских экспериментов, проводившихся доктором Менгеле и другими медицинскими работниками во время Холокоста. Не могли бы вы объяснить, что такое евгеника и как она стала инструментом Холокоста?
Клицман: Евгеника - это представление о том, что можно улучшить гены отдельных людей или общества. Она очень тесно связана с расизмом и предрассудками.
Идея Гитлера заключалась в "улучшении" генов немецкого народа, что означало, что если кто-то был инвалидом, геем, евреем и т. д., он хотел от него избавиться. Я должен четко сказать, что евгеника полностью искажена и не основана ни на чем научном; в случае нацистов она использовалась как оружие против всех, кого гитлеровский режим считал "неполноценными".
Не стоит путать евгенику с общественным здравоохранением: одно дело - хотеть улучшить здоровье страны. Но это совсем другое, чем сказать: "Давайте улучшим гены страны, избавившись от определенных людей".
CNN: Сейчас мы живем в такое время, когда технология CRISPR, позволяющая редактировать ДНК, может сделать генную инженерию реальной практикой - по сути, мы можем изменять гены эмбрионов. Эксперты опасаются, что применение этой технологии может вновь привести к евгеническим практикам. Так, в 2018 году родились близнецы, которые были генетически модифицированы еще в эмбрионе, что некоторые специалисты по биоэтике назвали "этически проблематичным". Как вы думаете, что должно произойти, чтобы предотвратить неэтичное использование новых технологий?
Клицман: Есть несколько вариантов того, как редактирование генов может привести к евгенике, когда родители, которые могут себе это позволить, будут платить за создание детей с наиболее социально желательными чертами. Но есть и более сложные сценарии, которые могут возникнуть.
Возьмем пример использования технологии редактирования генов для удаления из эмбриона генов, связанных с различными заболеваниями - будь то рак или болезнь Альцгеймера. На первый взгляд, это может показаться хорошей идеей. Но на самом деле это вызывает ряд опасений, поскольку богатые люди могут заплатить за удаление этих генов, а бедные, скорее всего, нет. Это может привести к еще большему неравенству в обществе; некоторые болезни, которыми сейчас, к сожалению, страдают многие люди, будь то богатые или бедные, могут все больше становиться болезнями бедных. И, конечно, это проблема, потому что тогда, скорее всего, будет меньше ресурсов для людей с такими заболеваниями, меньше денег будет выделяться на исследования и т. д.
Один из принципов биоэтики, как я уже говорил, заключается в том, чтобы не допускать несправедливого обременения или получения выгоды той или иной группой населения. Евгеника угрожает этому биоэтическому принципу социальной справедливости. Поэтому мы должны быть очень осторожны.
CNN: Холокост - самый известный пример медицинских экспериментов, и, возможно, американцам легко предположить, что то, что произошло в нацистской Германии, никогда не могло случиться в США. Но и в США проводились неэтичные медицинские эксперименты. Одним из самых известных примеров было исследование Таскиги. Не могли бы вы рассказать мне об этом исследовании и о том, как отсутствие информированного согласия создало неэтичные условия эксперимента?
Клицман: Исследование Таскиги было одним из самых вопиющих примеров медицинских экспериментов, в ходе которых было получено неадекватное информированное согласие. Начиная со Второй мировой войны, Институт Таскиги и Служба общественного здравоохранения США хотели понять естественное течение инфекции сифилиса. Исследователи решили проследить за группой бедных чернокожих издольщиков на Юге, многие из которых были полуграмотными, и посмотреть, как нелеченый сифилис влияет на их организм с течением времени.
Получите наш бесплатный еженедельный бюллетень
- Подпишитесь на рассылку CNN Opinion
- Присоединяйтесь к нам в Twitter и Facebook
Одна из проблем исследования заключалась в том, что после Второй мировой войны, когда было обнаружено, что пенициллин является окончательным лекарством от сифилиса, исследователи решили не предлагать пенициллин испытуемым, поскольку это неизбежно привело бы к прекращению эксперимента. Они решили, что ценность эксперимента стоит страданий и риска для испытуемых.
Исследование Таскиги продолжалось несколько десятилетий, пока в 1970-х годах в прессе не появилась история о нем, которая привела к тому, что консультативная группа пересмотрела результаты исследования. Это показывает нам, что даже после Холокоста в США все еще имели место случаи неэтичных медицинских исследований.
В результате исследования Таскиги в 1974 году был принят Национальный закон об исследованиях, который сыграл ключевую роль в установлении современной этики исследований в том виде, в котором мы знаем ее сегодня. С тех пор мы также создали комитеты по исследовательской этике или Советы по институциональной экспертизе (IRB), которые помогают обеспечить этичность проводимых исследований.
Но даже при наличии этих формализованных стандартов исследовательской этики зачастую приходится бороться за то, чтобы эти стандарты соблюдались.
CNN: Доверие к науке и ученым падает, и мы видим, как это недоверие приводит к опасным тенденциям нерешительности в отношении вакцин и отказу от рекомендаций общественного здравоохранения. Например, когда вакцины Covid-19 только появились в продаже, недоверие к медицинским работникам среди чернокожих американцев в Таскиги, штат Алабама, где проводилось исследование Таскиги, вероятно, способствовало тому, что менее 6 % доз вакцины первоначально получили чернокожие американцы, в то время как более 60 % - белые американцы. Как же нам справиться с этим недоверием и одновременно признать, что оно обосновано и уходит корнями в историю?
Клицман: Когда речь идет о борьбе с недоверием к системе общественного здравоохранения, мы должны спросить: что это за послание? Кто и кому его передает? И как оно передается?
Если у нас есть белые врачи, которые говорят всем: "Вам нужно сделать то-то и то-то", а людям, не доверяющим системе, не дают особого выбора, это проблематично.
Доверие легко разрушить, а разрушив, трудно восстановить, но важно, чтобы послание исходило от людей, которые понимают это недоверие и готовы прислушаться к тому, что их беспокоит. И, конечно, первый шаг - это признание того факта, что в прошлом были совершены плохие поступки, которые по понятным причинам привели к недоверию.
Читайте также:
- Это изменится в декабре
- Ядерный синтез - шумиха или решение энергетических проблем?
- Немецкие активисты выступают в Дубае с речью о страданиях в Израиле и секторе Газа
- Исследователь ПИК Вендт призывает принять меры против рисков для здоровья, связанных с изменением климата
Источник: edition.cnn.com
